网友[confidence]提供病例如下：
男性，39岁，“发热伴右上肢疼痛一周”入院。
入院查体：体温 40℃，心脏和两肺查体未见异常，右上肢触痛明显，右桡动脉搏动消失。
入院后体温39～40℃持续一周左右，超声示右桡动脉、右尺动脉血栓形成，血常规示白细胞和中性粒细胞升高，心脏超声示二尖瓣前叶赘生物形成11×11mm，连续三次血培养找到金黄色葡萄球菌。
治疗：先后给予稳可信、磷霉素和利福平三联治疗10天体温仍高，期间患者出现全身脓庖，体温在38.5～39℃左右波动，心前区可闻及2级收缩期吹风样杂音，右上肢疼痛消失，但左上肢出现明显肿胀伴有触痛，手足部大量瘀点瘀斑形成；遂改用西力欣、磷霉素和利福平三联治疗10天，体温在37.5～38.5℃波动，手足部瘀点瘀斑开始消褪，左上肢肿胀触痛加重，超声示左桡动脉、尺动脉假性动脉瘤形成，血流信号减弱。心脏超声示二尖瓣前叶赘生物17×9mm；继之以头孢唑啉、磷霉素和利福平三联治疗3天，病情无明显好转，外科会诊意见手术治疗难度较大，遂患者要求出院。
网友[beatingheart ]分析：
很典型的病例，照片中的表现应该是Janeway损害（Janeway lesions，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑，主要见于急性期）和甲床下线状出血，可能由微血管炎或微血栓所致，现在很少见到。还有一种典型的表现是Osler结节（皮肤及粘膜的淤点，发生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有压痛，5～15mm大小，多见于亚急性期），不知道这个患者有没有。
治疗方面应该应用抗生素2个月至体温血象血沉正常，血培养阴性，再行手术治疗比较安全。但是如果规范抗生素治疗患者仍无好转趋势的话，应该及时手术清除病灶。抗生素应选用血培养敏感的抗生素，如果培养阴性首选青霉素及氨基糖甙类抗生素，如果效果不好可以加用万古霉素。
网友[yf1971 ]分析：
病例特点：年轻男性，既往无瓣膜病史，起病急，高热，体温 40℃，心脏和两肺查体未见异常，入院后体温39～40℃持续一周左右，超声示右桡动脉、右尺动脉血栓形成，血常规示白细胞和中性粒细胞升高，心脏超声示二尖瓣前叶赘生物形成11×11mm，连续三次血培养找到金黄色葡萄球菌。期间患者出现全身脓庖，左上肢肿胀触痛加重，超声示左桡动脉、尺动脉假性动脉瘤形成，心脏超声示二尖瓣前叶赘生物17×9mm。
这一病例我认为应诊断为急性感染性心内膜炎。
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。根据病程分为急性和亚急性。
急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌。
亚急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状轻；②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。
Duke修订标准（2000年）
主要标准
1.微生物学
①两份不同培养标本分离出典型病原体：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组微生物、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌(无原发病灶)。对可疑的IE患者入院后1～2小时内至少应取2次血培养，对于心血管虚脱患者至少应取3次血培养，每次相隔5～10分钟。②持续血培养阳性的与IE相一致的病原体。③单一培养阳性的伯纳特立克次体或其抗体滴度> 1：800。伯纳特立克次体在大多数实验室难培养成功。
2.心内膜受累证据
①新的瓣膜返流（杂音增强或改变）②超声学阳性发现（换瓣术后推荐应用经食管超声）。超声学阳性发现是指：心内膜损伤处摆动的团块回声；环周脓肿，新的置换瓣裂。
次要标准
1.易感性，包括心脏疾病及使用药物注射者。与IE相关的心脏疾病分为三类：
高危心脏疾病：既往IE史，风湿性心脏病，置换瓣膜，主动脉共干，复杂的紫绀型心脏病。 中危心脏疾病：二尖瓣脱垂伴返流或瓣叶增厚，二尖瓣狭窄，三尖瓣病变，肺动脉缩窄和肥厚型心肌病。低或无危险心脏疾病：继发孔房缺，缺血性心脏病，冠脉搭桥术史，二尖瓣脱垂不伴返流。
2.发热 体温>38℃。
3.血管现象 瘀斑和片状出血除外，没有一个外周损害是IE特征性表现。
4.免疫学现象 类风湿因子，肾小球肾炎，Osler结或Roth点。
5.微生物证据 未达到主要标准的阳性血培养，活动性炎症的血清学证据。除外单纯分离的凝固酶阴性葡萄球菌和IE极少见的病原体。
凡符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。拟诊标准：①满足1项主要标准十1项次要标准；②3项次要标准。
本患具备两项主要标准，而且还具备好几项次要标准，诊断感染性心内膜炎依据充分。
治疗：对抗生素治疗过程有点疑问，不知用药是否根据药敏结果所作调整，直接用万古霉素如果甲氧西林耐药则更改治疗方案没有意义，一是疗程未到，二是更改后的治疗用药对甲氧西林耐药菌无效，如甲氧西林敏感，其实治疗似乎不宜首选万古霉素，另外两次均联合磷霉素似乎没有这种治疗方法，再有西力欣为二代头孢，尚无证据用于金葡菌性心内膜炎。
经验用药：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林，methicillin敏感）①萘夫西林（nafeillin）或苯唑西林（oxacillin）均为2g，每4小时1次，静脉注射或点滴，用药4～6周；治疗初始14天加用庆大霉素，可同时口服利福平6周。②青霉素过敏或无效者用头孢唑啉（cefazolin）2g静注，每8小时1次，用药4～6周（或其它第一代头孢）；治疗初始14天加用庆大霉素，可同时口服利福平6周。③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4～6周。治疗初始14天加用庆大霉素，可同时口服利福平6周。 此时外科手术难度大也应考虑手术同时合理抗生素治疗，否则很难存活。
网友[confidence ]补充：
患者为青年男性，既往无心血管病疾病史，患者既往体健，无吸毒史及不良生活史，但有脚藓史，2月前曾有足部皮肤破溃引起丹毒，本次发病前1月有反复足部破溃。
治疗方面：患者入院主诉有青霉素及头孢类过敏史，故开始予以稳可信治疗，用药均为根据药敏结果调整。后详细追问过敏史，患者确实有青霉素过敏史，但头孢类无过敏史，故在家属同意基础上，改用头孢类药物治疗。每次换药前三天，体温有明显下降，在正常范围内，但3天后体温再次回升。患者整体病情有所明显好转。
关于手术方面：心脏外科考虑手术有指征进行，但是右上肢病灶明显，若不予以处理，则术后易致反复感染；而血管外科考虑右上肢病灶目前无指征进行手术，故予继续抗感染治疗。
编辑：蓝色幻想
