局麻药中枢与周围毒性研究—徐世元教授

2006-08-01 00:00 来源:丁香园 作者:徐世元
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徐世元,男,1956年10月生于湖北省武汉市;博士导师;教授,主任医师。现任南方医科大学附属珠江医院麻醉科主任。

承担多项省部级与校、院研究课题;先后获5项军队科技进步奖,4项校院医疗成果奖。

现任中华医学会疼痛学会委员、广东省医学会麻醉学会副主任委员、广东省医学会疼痛学会常委;中华麻醉学杂志编委、临床麻醉学杂志编委、国际麻醉与复苏杂志编常委。

主要研究方向:

1、局麻药中枢与周围毒性研究:1998年以膜片钳为主辅以分子生物学等研究技术,进行局麻药中毒中枢机理的研究。此方向主要研究NMDA-Ca2+-NO等兴奋通路与GABA-BZ-CL-等抑制通路在局麻药中毒、惊厥中枢机理中的作用;探索NMDA受体、Ca2+、NO合酶抑制剂预防、治疗局麻药中毒、惊厥的效应,以求将传统单一用药模式改变为主要环节、多途径用药,降低此类并发症的发生率。

2、肌肉松弛剂的相关研究:1986年开始进行肌松监测仪与监测新方法、肌松药临床药效动力学与分子机理的研究,在国内麻醉学专业杂志以第一作者发表论著与论文31篇,并获军队科技进步三等奖4项。此研究方向所研制的肌松监测仪,填补了国内空白;向国内研究与推荐3种新的肌松监测方法;为临床合理使用肌松药提供了实用方法与理论依据。

3、器官血流动力学与氧代谢的研究:1998年开始进行器官血流动力学与氧代谢的研究,以PiCCO、CCO、彩色多谱勒、氧与能量代谢监测等技术,动态检测与计算器官血流动力学、氧与能量代谢。

丁香园答疑实录:

问:1、剖宫产手术麻醉目前多采用腰-硬联合阻滞,用药剂量上有什么要求?
2、穿刺点的选择L 2~3合适还是L 3~4合适?
3、目前剖宫产手术采用腰-硬联合阻滞麻醉也发现了一些并发症,比如脊髓损伤、截瘫等,是否与局麻药的毒性有关?
4、剖宫产手术采用腰-硬联合阻滞麻醉的注意事项是什么?

回答:我们医院剖宫产手术麻醉目前也多采用腰-硬联合阻滞,应用0.75%罗派卡因(左旋布比或布比卡因)+10%的葡萄糖混合液2.5~3.0毫升。穿刺点的选择L 3~4,阻滞麻醉发现一些具体的神经系统并发症是否和局麻药毒性有关还有待证实,有关这方面的临床研究甚少。

根据正常生理弯曲,L 2~3较L 3~4易向头端扩散,妊娠妇女脊柱代偿前突更易发生平面过高。选择L 3~4穿刺可能会减少因操作原因导致的不良后果,因为穿刺点的定位常会出现1个间隙的误差,孕妇脊柱生理弯曲的改变脊髓的相对下移。根据我们经验腰麻阻滞完善程度布比>罗派>左旋。

术中注意麻醉平面的调整,仰卧综合征以及维持血流动力学的稳定。

问:在我们日常工作中我们经常遇到剖宫产病人椎管内麻醉后出现神经并发症,并且同道报道这方面也相对较多,不知道徐教授怎么认为?如何减少椎管内麻醉的神经并发症?各种局麻药混合使用,不知道有没有配伍禁忌!(如酸碱度不同),也不知道混合使用有没有优点?还有就是混合使用时其局麻药最大剂量怎么计算?是否根据毒性系数?

回答:1、局麻药与神经毒性并发症的动物实验研究较多,临床研究较少。所以并不能给出满意的结论。
2、如何减少椎管内麻醉的神经并发症,请查阅全国及广东省麻醉年会上关于局麻药与神经毒性的专题讲座。
3、局麻药混合使用,主要考虑酸碱度因素。如碳酸利多PH 7.0,罗派、左旋布比PH3.5~5.5,混合可发生中和反应,减低效价。
4、局麻药混合使用以减少剂量、降低浓度为前提,发挥各药的药理学优势,同时减少各药单独应用的副作用。
5、混合使用时局麻药最大剂量应根据毒性系数计算,如:50公斤患者应用2%利多卡因和0.5%布比卡因各10毫升混合液,则混合液最大用量22.5~25毫升。
6、局麻药混合使起效、肌松作用相互弥补,一般只会是麻醉效应加强。

问:1、躁动不安的病人如何使用镇静剂?
2、国内外有普通病房医生自行插管的吗?在法律上是否允许?

回答:1、常用咪唑安定、丙泊酚单次或持续泵注根据情况,镇静浓度和剂量请查阅麻醉药理学。但应根据病人的个体差异与镇静评分或分级标准调整。
2、气管插管是每个医生(临床医生无论什么科)均应掌握的急救技术,非麻醉科医生实施此技术不存在法律是否允许。

问:罗哌卡因和左旋布比卡因已广泛用于临床,但能否用于蛛网膜下腔阻滞还存在争议,特别是国产药物,但各地好象已有使用的病例,有的已见文献报道,但真正有份量的专家之言还未见到。徐教授您是这方面的专家,盼望着您的权威之见,以免万一有不良后果出现我们很被动。

回答:罗哌卡因和左旋布比卡因国内未进行腰麻的四期临床验证,国产左旋布比卡因亦未进行腰麻四期临床验证,因此药物说明书不建议将其用于珠网膜下腔阻滞。鉴于此,虽然国外上世纪80、90年代就有用于腰麻的病历报道,但就目前国内医患情况,仅从防止医疗纠纷上讲,本人不建议使用。

问:1、请您介绍一下新的肌松药拮抗剂Org25969的药理特点和研究近况!
2、请您展望此药我国的上市时间!

回答:Org 25969 是一个以合成性环糊精为基质的宿主的分子,呈水溶性。它能与甾体类肌松药以1:1形成紧密复合物阻碍甾体类肌松药神经肌接头处的功能,影响甾体类肌松药再分布,加速甾体类肌松药与烟碱样乙酰胆碱受体分离,从而拮抗NMB。不牵涉神经肌肉接头传导相关的酶、受体。主要特点有:

1、快速拮抗甾类非去极化肌松药。
2、能逆转深度NMB。
3、Org 25969拮抗作用具有选择性。
Org 25969快速拮抗甾类非去极化肌松药,使瑞库溴铵、罗库溴铵、潘库溴铵、维罗库溴铵Th在1分钟能内恢复到90%,而对D-筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵等非甾类非去极化肌松药和琥珀胆碱几乎没有作用。其中拮抗瑞库溴铵、罗库溴铵比拮抗潘库溴铵、维罗库溴铵效果好。
4、不良反应少。
动物试验及Ⅰ期临床研究均未发现Org 25969引起的血压、心率等心血管系统明显变化。

总之,Org 25969可能是一种较为理想的非去极化肌松药拮抗药。

2004年7月29日通过美国食品和药物管理局(FDA)批准,进入人类Ⅱ期临床试验阶段,欧洲相同研究已经开始。但是人类应用的确切效果以及合理的临床有效剂量尚需要大量临床验证。因此,估计上市时间2010年以后,进入国内时间则尚无法预测。

问:1、在我们脊柱外科日常工作中,我们经常遇到一些医生在脊柱采用局麻+强化的麻醉方法,在实际病例中,有一些病例效果不错,但也有一些效果不佳,还有一些局部麻药使用剂量远大于临床推荐剂量,不知道徐教授对以上的现象有什么看法和建议?
2、在颈椎前路外科手术中,我们经常采用一侧颈深+双侧颈浅局麻,而在普外科的甲状腺手术中,很多普外科医生都是采用双侧颈深+双侧颈浅局麻,不知道徐教授对以上的现象有什么看法和建议?

回答:1、局麻+强化麻醉为我国上世纪50、60年代冬眠合剂应用,现早已不采用,应称为神经安定镇痛。麻醉方法、效果的如何,一定在保证局麻效果的基础上应用机神经安定镇痛。如果局麻效果不佳,应改为局麻+静脉复合全麻。
2、宜采用一侧颈深+双侧颈,不但符合常规要求且安全;双侧颈深+双侧颈浅违反常规,如双侧颈深引起双侧喉返神经或膈神经阻滞则为致命性并发症。

问:1、一段时间以来,在宣传罗哌卡因的优点的同时,对原来广泛应用的布比卡因的心脏的毒性的严重性宣的传也可谓大张旗鼓,以至于有些麻醉医师对布比卡因的应用产生了恐惧。但布比卡因心脏毒性导致复苏困难的事实依据好像主要还是来自上世纪80年代国外的几篇报道,近20年来布比卡因导致难以复苏的严重心脏毒性反应的新的依据并不多。我的问题是:从近20年的临床实践来看,布比卡因的毒性真有那么可怕吗?
http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/4913852_0.html;
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=4763834&sty=3&keywords=%B2%BC%B1%C8%BF%A8%D2%F2%B6%BE%D0%D4

2、对于多数局麻药液中常规加用1:20万至1:30万肾上腺素可以减慢局麻药的吸收速度,甚或还可延长作用时间,仍然写入教科书和有些省的麻醉操作规范。但在麻醉界对此有不同意见,认为没有必要,甚至存有疑虑:担心用肾上腺素后会增加局麻药的神经毒性,或者可能引起“脊髓前动脉综合征”。
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=1402854&sty=3&age=0&tpg=1&ppg=1#1402854
请徐教授谈谈您对这个问题的看法。

回答:1、布比卡因的心脏的毒性与其用药浓度及剂量密切相关,自上世纪80年代中后期明确提出此问题后就引起临床高度重视,因而并发症减少,但并不意味着布比卡因的心脏的毒性降低。
2、问题请查阅本人2005~2006年在全国或广东省的相关讲座。
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