英国《柳叶刀》杂志于2014年6月24曰在线向全球发表了国家心血管病中心阜外心血管病医院，在国内组织实施的“冠心病医疗结果评价转化研究（ChinaPEACE）”的主要结果，揭示出目前我国 ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）在临床诊治规范性方而还存在诸多需要改进的环节。
正如《柳叶刀》杂志上配发的评论员文章所言：“上述结果的发表，标志着中国在改善医疗服务质量方面迈出了具有里程碑意义的一步，应当将其珍视为挽救数以万计患者生命的契机。业已证实，通过揭示再灌注治疗的及时性和合并用药等方面存在的差距，并针对性地及时改善，可以极大地提高患者生存率，这在医疗资源有限，但人口众多的农村地区意义更加重大。如果按照ChinaPEACE研究中十年间STEMI入园人数的增长趋势估计，同时考虑到中国人均平均期望寿命延长，大幅提升对这类疾病的诊治能力已成为当务之需。”
本文将简要介绍研究概况、主要结果、研究反映的问题和思考以及应采取的改善措施等，以期尽早改善我国STEMI诊治中的不规范环节发挥作用。
一、研究概况
心血管疾病业已成为威胁我国民众健康的最主要杀手之一。过去二十年间，冠心病导致的死亡一番，每年达100万，随着人口老龄化的日益加剧，未来的增长势头将更加迅猛。据世界银行估计，至2030年，我国罹患心肌梗死（以下称心梗）的人将达2300万，此外，冠心病正成为诊疗费用最高昂的疾病之一。美国每年用于冠心病诊疗的开支超过3600亿美元，占国民生产总值的2%。急性心梗的平均住院费用在我国内科住院疾病中高居首位。
改革开放依赖，尤其是2001至2011年十年间，我国医疗体系有了长足发展，医疗保险覆盖迅速扩展至全民，使在各级医院就医的患者人数短期内急剧增加，这种变化对现有医院的设施、人员和管理体系等形成巨大挑战，如何消除医疗服务中巨大的不均等性、全面提高医疗质量和降低医疗成本等，是应对挑战所面临的重点和难点。
发达国家的经验和经验值得我们汲取。尽管美国目前在医疗卫生领域的人均花费居世界之首，同时拥有训练有素的专业人员队伍和先进的药品及医疗设备，但相比于英国，澳大利也和加拿大等发达国家。其医疗差错率高，投入产出比低，个人由于医疗服务的支出大，公共医疗的覆盖率低。每年美国发生医疗差错约150万人次，不仅使社会的年支出额外增加170亿美元至290亿美元，更是每年导致约30万人丧生。为尽快解决这些突出的矛盾，科学应对上述严峻的挑战，美国政府将改善医疗质量，减少资源浪费，控制医疗成本作为其医疗体制改革的关键环节，通过“医疗结果评价研究”，即使发现存在的改善靶点，制定和实施有针对性的改善方案，并对改善效果进行评价和推广。经过一系列有针对性的改善急性心梗诊疗质量的努力，美国急性心梗诊疗质量明显提高，30天病死率从1995年的18.8%降至2006年的15.8%，而且医院之间医疗服务质量差异明显缩小，服务均等性得到明显改善。
然而，针对我国急性心梗等心血管危重病诊疗模式和医疗结果的研究非常有限，客观定量反映疾病诊疗现状、诊疗结局和医疗花费等的数据严重匮乏，政府大量的资源投入对疾病防控的效率如何，目前常用临床技术应用是否规范，以及对患者的实际疗效如何等问题仍缺乏定量数据支持。这严重限制了切实可行、适合国情的疾病防治政策方针、行业诊疗指南和临床路径等的科学制定。为应对挑战，我们亟需组织实施大规模的医疗质量和医疗结果评价研究。
在国家卫生计生委的“卫生公益性行业科研专项”支持下，我们与2012年开始在全国组织实施“冠心病医疗结果评价和临床转化研究”，在全国31个省、自治区和直辖市的162家二、三级医院中，采用回顾性研究方法，定量评价既往十年我国急性心梗和冠状动脉造影及接入治疗（PCI）住院患者的诊疗模式和住院期间患者结局的变化，以及医疗政策、行业指南等颁布对其影响；在全国24个省的67家二、三级医院采用前瞻性研究方法，探讨这些危重冠心病患者目前常用诊疗措施的影响因素、临床结局，医疗花费、医疗质量和治疗策略选择的合理性等。
该研究包含四个部分：
1.回顾性急性心肌梗死研究；
2.回顾性冠脉造影和介入治疗研究；
3.前瞻性急性心肌梗死研究；
4前瞻性冠脉介入治疗研究。
回顾性的两个研究已于2013年完成，前瞻性的两个研究正在顺利进行中。
本次在《柳叶刀》杂志上发表的论文是回顾性急性心肌梗死研究的部分主要内容，随后将陆续发表一系列其他研究结果。
为全面反映我国城乡和地域间差距明显的实际状况，确保真正的全国代表性，研究依据我国东、中、西部经济发展水平和城乡医院收治急性心梗能力的差异，在全国范围内随机抽样确定参加研究的城市大医院和农村县级医院，再以这些医院2001、2006和2011三年因急性心梗住院的全部病历作为基础，系统随机抽样确定研究病历。之所以选择这三个时间节点代表2001至2011十年整体状况，是因为国家医改政策、疾病行业指南和相应研究证据等在这期间出现重要变化，可能影响急性心梗诊疗模式和患者预后结局等。研究设计历时20个月。按照国际惯例，研究设计方案在美国国立卫生研究院（NIH）临床研究登记系统ClinicalTrials.gov注册，编号NCT1624883。
研究最终随机确定的162家医院，共入选16100份研究病历。研究医院遍布全国31个省、自治区和直辖市，包括城市地区的58家三级医院和5加二级医院，农村地区的99家县级医院，各协作医院把随机确定的所有研究病历进行整本扫描后传输至于阜外心血管疾病的协调中心，由协调中心安排进行统一的病历信息提取工作。科学的设计和严格的质量控制体系确保了研究结果的高度可靠性。
二、研究主要结果
2011至2011十年间，急性心梗患者86%为ST段抬高型（STEM1），因STEMI住院患者的人数翻了两番；住院时长显著下降（13天至11天）；冠脉造影等检查手段和氯吡格雷等新药的使用比率增加数倍，甚至十数倍，但患者治疗结局和普遍存在的诊疗不规范现象应引起我们的高度重视：
（1）十年间STEMI患者的院内治疗结局未见明显改善：死亡或因病重放弃治疗（10.3%至10.4％）；死亡、再发心梗等并发症（17. 5%至18. 6%）。在调整患者本身病情严重程度的影响后，结果相同。
（2）十年间，对于STEMI患者挽救生命最关键的再灌注治疗（静脉溶抢和急诊冠脉介入手术）治疗率无任何改善，在适宜人群（即应该100%使用的患者）中，城市医院总再灌注率55.2%至55.0%。其中虽然急诊冠脉介入术从10. 2%升至27. 6%，但静脉溶栓率却从45. 0%降至27. 4%,
（3）十年间STEMI再灌注治疗的及时性无明显改善。患者救治依旧显著延迟，有超过一半的 STEMI住院患者因就诊延迟而错失再灌注治疗时机。
（4）在无相应禁忌证的患者中，入院24小时阿司匹林（79.3%〜91.2%）和氯吡格雷（1.5%〜80.7%）的使用显著增加。然而对于其他可以明确降低患者死亡率的药物，如β受体阻滞剂（52.3%〜57.7%）、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（61. 8%〜66. 2%）。使用并无明显改善。
（5）对于已被研究证明无效甚至有害的硫酸镁，十年间使用率呈下降趋势（32.3%〜16.1%）。但2011年的使用率仍超过六分之一。尽管仍缺乏疗效和安全性的相关证据，但中药制剂无论是入院24小时内，还是整个住院期间的使用率均超过50%，且呈持续上升趋势。
三、研究反映出的问题和思考
从2001至2011的十年间，医保几乎覆盖全民，国家承担比例也显着提髙，使医疗服务可及性明显改善，在本项研究中的直接体现是因急性心梗住院人数激增，昂贵的冠脉造影等先进的检査手段和各类新药的使用比率也显着增多，医疗花费随之大幅增加。然而，患者的院内病死率并无下降，医疗资源配置较好的城市医院也未好于县级医院，这一状况与占我国急性心梗住院患者绝大多数的ST段抬髙型的再灌注治疗严重不足直接相关。
ST段抬高型急性心梗再灌注治疗方法包括急诊冠脉介入手术和静脉溶栓，是挽救生命的最关键环节，但有效治疗时间窗很窄，需在发病12小时内完成，且越早实施效果越好，因此国内外诊疗指南均建议，动员全社会力量，使急性心梗患者发病后尽早到医院诊疗，同时还明确要求，对在发病12小时内抵达医院的患者，应在到院后的30分钟内予以静脉溶栓，或者90分钟内予以急诊冠脉介入手术，且若预计开始实施介入手术的时间比溶栓时间延迟超过2小时，即应选择静脉溶栓。
总体而言，急诊冠脉介入手术疗效优于静脉溶栓，但发病3小时之内两种治疗手段疗效并无明显差异。静脉溶栓临床应用已长达30年，简单易行，价格低廉，基层医院完全可以胜任;急诊冠脉介入手术是近年来发展的先进治疗方法，实施难度大，费用昂贵（至少是静脉溶栓的10余倍），对医院、人员、设备和整体系统要求高，只有具备国家相应资质的大医院和医生方可实施，对取得预期疗效的要求条件明显更高，使其应用的广泛性受到诸多限制。
事实上，2009年英国的研究数据表明，其ST段抬髙型急性心梗总的再灌注治疗率为79%，静脉溶栓使用率高达55%，急诊冠脉介入率仅为24%。相比而言，我国城市医院同类人群中静脉溶栓使用率竟仅约英国的六分之一,对于中国这样一个医疗资源明显不足的发展中大国而言，这一反差不能不引起我们的反思。
我国是长期处于发展中的大国，城乡二元化结构突出，农村人口占到总人口的一半。因此在再灌注治疗中应突出静脉溶栓这样的适宜技术的重要地位。无论是在城市医院还是县级医院，都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率和正确率，医疗资源配置好的大医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性。
与此同时，城乡医院中其他不规范诊疗的现象亦普遍存在，一些无效甚至有害或者疗效不确切的药物仍被广泛使用，而一些价格便宜、疗效确切的药物却使用明显不足，不仅造成医疗资源的巨大浪费，而且妨碍改善患者预后，这些问题均应予以减少或避免。
四、应对策略
（一）组织实施有全国代表性的医疗结果评价和医疗质量改善研究
确定发病广、危害大、费用髙的重要疾病中存在的不规范诊疗环节及程度。据此开展相应的医疗质量改善研究探索切实可行的临床标准路径和诊疗指南。通过取得的可靠研究数据，调整和完善现行诊疗质量的评价、考核和报告机制等，大幅提高医疗服务质量、减少医疗浪费、降低医疗成本。
（二）完善现有急性心梗诊疗质量的评价、考核和报告体系
近年来国家卫生计生委采取了一系列改善医疗服务质量的新举措，尤其是2011年颁布实施的二、三级综合医院和三级心血管病医院评审标准中，均明确要求医院成立专门负责医疗质量监管的组织机构并明确职责，同时要求医院按照国家卫生计生委统一提供的临床路径开展急性心梗等多个单病种的诊疗工作,并制定了急性心梗等单病种特定的质量监测指标，将为提高各级医院的医疗质量产生重要的推动作用。
但现有急性心梗的临床路径和质量监测指标在完整性、可操作性、定量化和规范性等方面还存在较大的改善空间，应根据相应的医疗质量改善研究取得的结果进行优化和改进。尤其是应将急性心梗院内死亡等主要结局事件，以及ST段抬高型急性心梗静脉溶栓率、及时率、正确率等再灌注治疗指标作为核心监测参数进行定量化评价。倘若将医疗质量的考评结果与医院评级等结合在一起，可能促进把医疗服务的规范性真正落到实处。
（三）强调静脉溶栓在我国县医院急性心梗治疗中的重要地位
在临床实践中，急诊介入治疗在改善急性心梗患者的预后中地位最为重要，值得大力推行。与此同时，我国为数众多的县医院主要承担了为7亿农村人口提供健康服务的重任，在这种国情现状下，应强化培训、规范静脉溶栓治疗这一疗效确切、简单易行和价格低廉的方法在STEMI治疗中的正确使用。
（四）支持建立全国心血管疾病注册登记体系
支持建立国家心血管疾病注册登记体系（China National Cardiovascular Data Registry，CNCDR），制定心血管疾病关键数据变量及其定义和数据库结构的国家标准，统一规范今后我国心血管疾病临床注册登记工作方案和数据采集等关键过程，确保登记数据的可比性和互用性等，使之成为未来各类心血管疾病诊疗证据产生的不竭之源，为科学制定政策奠定坚实基础。这一体系和平台还可为基层医务人员培训提供服务。
（五）支持开展评价尿激酶改善急性心梗预后的临床试验
尿激酶是我国的特色溶栓药物，价格低廉，使用最为广泛，但欧美指南均未推荐，原因在于其无改善心梗预后的可靠证据。政府应支持开展国人自主的大规模随机对照临床试验，评价国产尿激酶是否具有改善急性心梗预后的疗效。研究结果将为指导我国STEMI治疗提供极为重要的科学依据。若其改善预后的疗效被证实，将有可能推动该药物在其他低中收入国家的广泛应用，为促进本国民族制药企业扩展至国际市场发挥作用。
（六）开展规范实用的公众健康教育
根据国情和本项研究发现的主要问题，由国家心血管病中心针对性地制定规范统浅显易懂、生动形象的公众心血管健康教育方案，由政府主管部门负责在全国推广实施，在全社会范围内大力宣传急性心梗发病后尽快就医的重要性，为改善再灌注治疗的及时性创造条件。
其他针对改善急性心梗医疗质量的具体建议还包括:条件成熟后定期向社会发布医院急性心梗医疗质量报告;协调或调整区域现有的急救体系布局，为急性心梗患者尽早得到救治提供保障;完善法规制度， 改善整体医疗环境，消除医务人员对有风险的关键诊疗手段的选择顾虑，强化教育医务人员本应坚持的职业操守等。
综上所述，ChinaPEACE急性心肌梗死回顾性研究的结果提示，在既往10年间，我国二、三级医院收治STEMI患者的人数增幅明显，在治疗方面的进步显而易见。但也需清醒认识到其中还存在诸多环节需要改善，尤其是与预后关系最为密切的再灌注治疗总体情况令人堪忧，各级政府主管部门、医疗机构、媒体和社会公众等各方面应共同紧密合作，采取多种综合措施，尽快将存在的不足环节加以纠正。
STEMI诊治规范性的征程在国内还很漫长，但作为医务人员的我们将义不容辞地跋涉前行，因为让百姓“看得起病”和“把病看好”是你我共同的使命和责任！
