5.腹腔镜在压力性尿失禁及盆底重建手术中的应用现状及前景
压力性尿失禁（SUI）的腹腔镜手术治疗方法主要是Burch手术，其他术式较少采用，国内也开展得不多，近年来有被TVT取代之势。其实，我并不喜欢采用腹腔镜下Burch手术，原因是分离耻骨后间隙要求尽可能不出血或者少出血，缝合阴道前壁和耻骨梳韧带进出针点要求非常准确，悬吊后尿道与膀胱颈角度应合适，否则容易损伤膀胱颈、尿道和耻骨梳韧带，并且可能术后排尿困难或者效果欠佳。虽然经阴道修补也存在上述这些问题，但我个人认为，能够经阴道修补或使用补片或者吊带修补，腹部没有切口、对腹腔内也没有干扰，为何一定要做腹腔镜呢？对于其他盆底疾病，开展腹腔镜重建手术技术很少，是否优于经阴道修补术不好判断。当然，腹腔镜和经阴道两类术式谁优谁劣需要探索。
正如郎景和教授所说，目前腹腔镜在盆腔器官膨出（POP)以及SUI的治疗中发挥着重要的作用，提供了更多的手术选择空间。腹腔镜可以使分离盆腔前后间隙时的视野更好，这类新术式取得了微创、分离组织精确和恢复快的效果，具有很好的临床应用前景。但由于腹腔镜下手术操作难度大，要求较高的腹腔镜技术，而且盆腔器官障碍多发生在老年女性，患者内科合并症较多，故在手术的选择上要考虑术者的手术技巧以及患者的具体情况，做到手术治疗的个体化。
值得一提的是，盆底结构松弛是由于盆腔的支持结构包括盆底肌肉群以及各个韧带的薄弱，失去正常的支持作用所致解剖的异常。盆底疾病的根源在于盆底支持组织的损伤和卵巢功能衰退引起的组织机能薄弱。所有手术只是解决了解剖的异常，修复了损伤，吊带和补片虽然能够部分加强薄弱的支持力量，但对造成解剖异常的盆底组织机能薄弱这一根本原因和某些诱发因素没有得到实质上的纠正，术后复发是情理之中的事情。所以，为了保证手术效果的持续长久，除了去除诱发因素外，补充雌激素+术后盆底功能锻炼显得十分必要。补充雌激素也只能使已经拉长的盆底韧带和薄弱的肌肉部分恢复。在此基础上进行盆底功能锻炼，则有利于盆底肌肉的收缩性能和抗张力强度逐步恢复到，长期锻炼还有助于盆底韧带抗张力增强。盆底功能锻炼除了患者自己用意识控制性缩肛以外，可以借助局部电刺激。盆底生物反馈治疗就是基于这一原理，可以显著改善盆底肌肉收缩强度，其对阴道前后壁膨出治疗效果较好，对压力性尿失禁效果较差，相当一部分轻-中度阴道前后壁膨出患者不需要手术治疗。我们期待着这样的无创性非手术治疗器具或治疗方法，至少可以使相当一部分患者免受手术。
6.妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的应用现状及安全性
对于妇科恶性肿瘤手术，在早期我是持反对意见的，原因是开展此类手术的医生大多不是经过妇科肿瘤专科训练的医生，他们所做的手术根本不符合妇科肿瘤的手术原则。后来经过自己的实践和摸索，证实了腹腔镜下完全可以完成并可以很好的完成妇科肿瘤手术。但对于目前的现状有些担忧，但愿是庸人自扰。
1) 手术指征掌握不严格或扩大化。虽然腹腔镜广泛子宫切除术较之开腹手术有其天然的优势，如术野更清晰，深部暴露更好等，但手术指征不应该扩大，比如IIb期、甚至IIIb期宫颈癌，III期以上子宫内膜癌等。宫颈原位癌做宫颈癌根治手术。当然，利用腹腔镜手术的优势，进行IIb以上期别宫颈癌根治手术探索也无可厚非。据我所知，国内有些人曾行IIIb期宫颈癌腹腔镜手术，结果手术结束了，部分病灶还在。
2) 术者的妇科肿瘤知识缺陷。这是目前妇科恶性肿瘤腹腔镜手术浮躁开展、仓促上阵的重要原因。表现为，做小说大，淋巴结不分组，淋巴结活检变成清扫，该小做大。术后治疗牛头蛇尾、选择失当、早期拔除导尿管。
3) 手术技巧亟待完善和提高。这是基于众多并发症发生后的感言。大多并发症都是由于操作不当所致。已有的报道提示妇科恶性肿瘤腹腔镜手术并发症发生率低，其实真实情况如何，大家心里都有数。我可以这样讲，所有做腹腔镜手术的医生都曾遇到过至少一次术中并发症。此外，有些医生以做完手术为目的，操作看起很快，但非常粗糙，手术时间并没有节约，创面乱七八糟，给人以一团糟的感觉，而不是艺术享受。
4) 手术后并发症预防和控制。手术并发症随时都可以发生，术者及所有参术人员都应该时刻警惕。多数并发症的发生都有具体的时段，术者必须了解具体的并发症可能发生的手术时间段和手术部位，并不断吸取经验和教训，避免并发症的发生。有人曾经三番五次发生同一并发症，这值得深思。你能说他不警惕吗？在我看来，不是不警惕，而是对并发症发生的掌控不足，没有吸取过去的教训，也不善于总结过去自己的经验和别人的经验。
5) CO2加速肿瘤扩散的问题。这是一个看似悬而未决的问题。我至少看到两份相反的报告，国内国外的文献都有。一种说法是：CO2具有抑制癌细胞生长的作用；另一种说法是：CO2的确可以抑制癌细胞生长，但一段时间后受到抑制的癌细胞较以往生长和转移得更快。我培养过肿瘤细胞，我赞同后一种说法。
7.腹腔镜手术并发症问题
Garry主持的多中心试验提示，开腹子宫切除术的并发症率（包括需要输血的出血、需要输血或引流的血肿、肠、输尿管或膀胱损伤、肺栓塞、严重的麻醉问题、计划外剖腹术、伤口裂开等）为6.2%，腹腔镜下子宫切除的并发症率为11.1%，两者的手术时间分别为50min和84min。但开腹手术的病人报告的疼痛更多（3.88:3.51），住院时间更长（4:3），而且腹腔镜下子宫切除组术后6周内的生活品质分更高。
美国妇科腹腔镜协会(AAGL)
1972年首次报告了12182例腹腔镜手术并发症情况，并发症发生率为0.68%，并且有3例死亡(25.0/10万)。
1988年AAGL一项大型调查显示腹腔镜手术的并发症发生率为0.15％(568/36429)，死亡率为5.4/10万(2/36，429)。
1991年的调查表明，并发症的发生比1988年上升了1.5倍。
腹腔镜手术的并发症与手术的难度有关。诊断性腹腔镜的并发症发生率为0.22%-0.27%，卵管绝育术的并发症发生率为0.45%，而腹腔镜手术并发症1.79%-3.0%。其中以LAVH的并发症最高，达9.4%-16.6%。
国内某医院腹腔镜手术并发症发生率为1.92%，LAVH并发症为6.67%。由于腹腔镜手术的广泛开展，手术范围不断扩大，因此每一个腹腔镜手术医生应时刻警惕并发症的发生，尽可能避免并发症。
腹腔镜特殊并发症：
1) 穿刺并发症：腹膜后、大网膜及腹壁血管以及内脏脏器的损伤。
2) 气腹相关并发症：气栓、皮下气肿及气胸，术后肩膀及季肋部疼痛，呼吸性酸中毒。
3) 能量器械相关并发症：热损伤、电损伤。包括内脏、血管损伤、皮肤电灼伤。
手术相关并发症：血管损伤出血、膀胱损伤、输尿管损伤、胃肠道损伤；术后发热、胃肠神经麻痹、膀胱麻痹、内出血、静脉血栓形成
其他并发症：麻醉并发症、神经损伤（臂从及坐骨神经）、切口疝、恶性肿瘤切口种植、标本残留。
并发症的预防
任何并发症的发生都有其原因和具体的时段，术者和参与手术者都必须了解具体并发症发生的具体原因、可能发生的手术时间段和手术部位，并不断吸取经验和教训，这是最根本的。
预防腹腔镜手术并发症的基本策略是：
1) 手术前使术者和患者充分了解、理解手术的术式和手术风险。
2) 因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致的并发症降低至零。
3) 完善和加强医生分级培训制度，降低由于医生缺少经验所致的并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力。
4) 不要盲目扩大手术范围，严禁进行超出手术者经验的困难手术。
5) 熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。
6) 重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。
7) 腹腔镜手术中出现不明原因出血、血流动力学改变、心跳骤停等致死性并发症，应立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治。
编辑：西门吹血
