小小速尿，引发了大家热烈的讨论，小编今天又搜集了几个热门问题，继续讨论心内科常用的抢救药。
速尿的利尿机制、用法用量这些基本问题大家都烂熟于心了，可是临床上的问题要复杂很多，我们面对的常常不是单纯心衰的患者，用药时也不得不面临药物相互作用，这些时候该怎么处理?
一、速尿应用中如何限水限盐？
急性心衰或慢性心衰急性加重时，利尿剂是缓解症状最快、最有效的药物之一，利尿治疗是关键，不光要会用利尿剂，更要严格限水，入量控制好了，比利尿更管用。出入量是治疗应关注的焦点，同样是负平衡，一天入 4000 ml,尿 4500 ml,跟一天入 1000 ml,尿 1500 ml,是有区别的，进去的水，都得经过心脏，入太多，即使全部又出来了，一样会增加心泵的负担！
应用速尿时，不光要关注低钾，还要预防及纠正低钠血症。
大剂量应用且尿量较多时，不应过分强调限盐，对使用一般剂量的心衰病人，应在控制入量的基础上，进普通饮食。对使用静脉利尿剂或口服速尿 40 mg/天以上剂量的病人，应在控制入量的基础上,适量进食咸菜,如每日早餐进食一次，某大医院的经验，而不是教科书上所说的严格限盐。限水才是关键，盐应该适当，不应多也不要少。
二、 速尿应用中的电解质紊乱
速尿应用中应警惕低血钾，在上一篇微信中已经讨论过这个问题。同时还应关注速尿可能引起的低血钠。心力衰竭合并低钠血症特别是稀释性低钠血症，是心力衰竭治疗的一个难点，出现低钠血症时，是否要补钠，可参考指南中的相关内容：
出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。前者发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。后者又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。
三、 脑梗死合并心衰病人能用速尿吗？
脑血管病指南对脑梗死血压要求维持在较高的水平，即使到 180/110 mmHg都不要处理，这个血压对冠心病合并心衰病人是否偏高了呢？但是降到心衰的血压 120/85 以下的话，有可能使脑梗死病情加重。
脑梗死的患者在急性期主要是保护脑细胞，避免损伤的进一步加重。脱水治疗在急性期的中显得尤为重要。同样，脑梗死的患者在急性期宜将血压维持在一个相对高的水平上，以避免因血压过低，灌注不足而使梗死病灶扩大，病情加重。而心衰的治疗上，利尿剂是基石。利尿可以减轻心脏的前后负荷。但患者同时合并心衰，输液速度不能过多太快。所以，神经内科里常用的甘露醇在这种情况下就不适合使用。
对利尿的治疗可选用速尿或甘油果糖交替使用，使患者保持负平衡，同时注意避免电解质紊乱。如患者尿量过多，出现明显的脱水表现。个人觉得可以建议患者适当、少食多餐进食水分以补充血容量的不足。避免一次性大量进食。
四、 心衰合并肺部感染或 COPD 如何应速尿？
虽然感染和心衰并存，二者总有先后主次之分，而且通常是感染造成慢性心衰急性加重的可能性大些。因而，第一、控制感染总是治愈的前提，感染不除，心衰无法好转；第二、若急性心衰得不到缓解，我们可能没有机会继续抗感染，所以同时要及时控制心衰；第三、控制急性心衰，利尿自然是首选，只是排痰困难，会干扰感染控制，应联合多手段抗心衰，适度使用速尿，同时给化痰药，这个度的掌握，得看病人情况及个人经验调整。
最后，留一个问题，心衰合并低血压的情况下能用速尿吗？
慢性心衰急性发作或急性心梗后易出现低血压状态合并心衰，内科病人尤其高龄病人 CPR 成功后也常常出现这种情况，很多医生担心应用速尿后血压进一步下降而不主张使用，指南上一句不宜使用也让大家纠结了。
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