麻省总医院病例集锦刊登了2014年第35例：吸毒女患者感染性心内膜炎、感染性肺部栓塞、物质相关障碍一例。现将全文编译如下。
病例汇报
Dan P. Ly 医师：患者，女性，31岁，因高热、胸痛、呼吸困难入院，既往有HCV感染、物质使用障碍病史。患者自述10天前突发高热，2天后缓解。入院前第六天，体温复增，达40.3℃。高热持续至入院前一晚，口服布洛芬之后体温降至38.9℃，第二天经急诊入院。
患者有吸毒史17年，使用毒品包括海洛因和可卡因。最近一次注射毒品为入院前一天。患者曾多次进行戒毒治疗，曾使用美沙酮维持治疗方案。患者15岁查出HCV感染，并患有焦虑症、胆结石、腋窝多汗症。患者双手、前臂、腿部、后背等多处脓肿，部分需要切开引流。脓液培养，不同时间培养出肠粪球杆菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，患者8个月之前的脓液培养为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。
曾患有肺炎、鼻窦炎、膀胱炎、肾盂肾炎、腰痛和左腿浅静血栓。入院前一天患者自服美沙酮和布洛芬。过去曾注射过乙型肝炎病毒疫苗，患者对联用丁丙诺啡和纳洛酮过敏，产生戒断症状。该患者目前和室友同居，之前为流浪人员。曾在动物部门工作，去年有墨西哥旅行经历，姐姐患有甲状腺疾病。父母均体健。
入院检查，患者神志清楚，体温37.1℃，血压105/58mmHg，心率111次/分，呼吸18次/分。普通环境下血氧饱和度100%。双肺散在湿罗音。心音无异常，胸骨左缘下方可闻及不连续吹风样杂音，杂音与呼吸无关。腹股沟淋巴结肿大，前臂、大腿和臀部可见注射毒品的痕迹，注射区无感染及脓肿。双侧膝关节处温度稍高，右侧膝关节内侧面有少量积液，轻压痛。活动度正常，无红斑。脊柱T12--T13有压痛，无椎旁不适。其余体格检查未见异常。心电图示窦性心动过速，心率109次/分，无其他异常。
Brian B. Ghoshhajra医师：胸部正侧位片显示双肺多发边界不清的低密度影，小气道扩张，最大直径达1cm，病变在右肺和左侧肺尖处最明显，见图1A。心影扩大，未见心包积液。根据CT，怀疑肺部感染引起的气道栓塞。
图1A
Ly医师：患者入院后，给予外周静脉置管。血标本的实验室检查示：血小板计数和凝血酶原时间、钠、氯、二氧化碳结合率、钙、镁、磷、尿素氮、血糖、总蛋白、直接胆红素、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸和阴离子间隙均正常。尿促绒毛膜激素（-），其他检查结果见表1。尿液检查呈黄色，尿比重1.020，PH 6.0，尿酮（+），尿胆红素（+），尿胆原（++）。血培养还未出结果。
表1
Ghoshhajra医师：入院后10小时行CT检查，因当时静脉置管失败，未作加强扫描。双肺显示多发的厚壁中空结节状影，怀疑脓液积聚，右下肺可见片状实变影。最大阴影处于右上肺部靠近主动脉处，面积约为3.7*2.3。双侧肺门淋巴结肿大。见图1B。
图1B
Ly医师：给予患者口服美沙酮，入院后12小时右侧颈内静脉置管成功，经静脉给予头孢吡扝、万古霉素。
诊断及鉴别诊断
Sarah Wakeman医生：我说一下诊断意见，患者31岁女性，1周之前出现严重胸痛，近期有注射海洛因病史。心肺检查：双肺散在湿罗音。心音无异常，胸骨左缘下方可闻及不连续吹风样杂音，杂音与呼吸无关。双侧膝关节处温度稍高，右侧膝关节内侧面有少量积液，轻压痛。活动度正常，无红斑。脊柱T12--T13有压痛，无椎旁不适。胸部正侧位片显示双肺多发边界不清的低密度影，小气道扩张，最大直径达1cm，病变在右肺和左侧肺尖处最明显，怀疑肺部感染引起的气道栓塞。
感染是吸毒患者的最重要也是最常见的住院原因。感染最常见的类型是皮肤和软组织感染，肺部感染和感染性心内膜炎。感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、链球菌。目前，特殊注射部位的其他微生物的感染也能查阅到。比如注射之前舔针头，容易造成口腔厌氧菌啮蚀艾肯氏菌的感染。使用自来水溶解毒品后注射，容易感染假单胞菌。柠檬汁溶解毒品里面的碱性物质后注射，会增加念珠菌感染几率。
对于有吸毒史的发烧患者，评估其是否患有心内膜炎是必不可少的。根据相关的风险预测模式，杂音与心动过速同时出现，加上相关皮肤表现，对于心内膜炎的预测可达100%。该病人的膝关节疼痛、积液，背痛都与心内膜炎的诊断一致。心内膜炎还可以引起：化脓性关节炎、无菌性滑膜炎、弥漫肌肉骨骼疼痛，特别是下背部疼痛。
为了确诊，对该患者进行了多次血培养，行超声心动图的检查，是否存在瓣膜赘生物。虽然诊断心内膜炎是最关键的一步，但是理解心内膜炎的病因以及造成的其他系统的疾病的病理生理过程，是有效治疗该患者的基础。
心内膜炎是患者疾病的一个主要表现，该患者还存在阿片类药物使用障碍。正确的识别急性期症状下掩盖的病变，是我们从根本上治疗疾病的办法。
例如一个因糖尿病酮症酸中毒和肾盂肾炎入院的患者，我们有理由怀疑感染引发的酮症酸中毒，我们会给予胰岛素降糖、抗生素控制感染的联合治疗。但是我们不能够在患者糖尿病酮症酸中毒和肾盂肾炎控制之后，即刻让其出院。我们不仅仅是诊断和治疗疾病，还包括慢性疾病的心理辅导、志愿服务，并且要为患者做出院后的全面系统的护理保健计划。对于该患者来说，治疗其吸毒和感染固然重要，患者的物质使用障碍也是我们要着重解决的难题。
Sarah Wakeman医生的诊断
急性感染性心内膜炎 ，感染性肺部栓塞，阿片类物质相关障碍。
临床诊断和超声结果
David M. Dudzinski医生：患者入院第二天，血培养6个培养基全部培养出革兰氏阳性球菌。病人持续发热，体38.3℃。 胸骨左缘吹风样杂音，胸片表现疑似感染性肺部栓塞。因患者的类似表现，对其进行超声心动图的检查，经食道的超声检查示：三尖瓣增厚，瓣膜缘有较大团块，卵圆孔未闭（无前期治疗，无法对比）。见图2A和2B。没有发现主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣赘生物。轻度的三尖瓣返流，图2C。右室结构和功能均正常。考虑到患者双侧膝关节处温度稍高，右侧膝关节内侧面有少量积液，轻压痛。
图2A
图2B
图2c
入院后第4天对患者进行了左心的经食道超声检查，此次检查没有发现主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣赘生物。三尖瓣前瓣1个14*9mm赘生物，隔瓣1个12*10的赘生物。见图3。
图3A
图3B
感染性心内膜炎主要依据主要Duke标准：
主要标准：（1）血培养阳性：两次不同的血培养均为IE的典型致病菌（草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌而无原发病灶）；或非上述细菌但与IE一致的微生物持续性血培养阳性（持续性阳性定义为相隔＞12小时的2次或2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间＞1小时的3次血培养全部阳性、4次全部阳性）。（2）单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或I期IgG滴度＞1:800。（3）超声心动图发现感染性心内膜炎的阳性表现：①赘生物，②心脏脓肿，③新发生的人工瓣膜裂开。（4）新发生的瓣膜返流。
次要标准:（1）易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾。（2）体温＞38℃的发热。（3）血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损伤等。（4）免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子。（5）微生物学证据：血培养阳性但未能达到主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据。
确定诊断: 2条主要标准或1条主要标准＋3条次要标准或5条次要标准。可能诊断:1条主要标准＋1条次要标准；或3条次要标准。
本例患者，超声心动图发现感染性心内膜炎的阳性表现--瓣膜赘生物。48小时血培养，10个培养基9个培养出金黄色葡萄球菌，这是感染性心内膜炎典型的致病菌。该患者满足了感染性心内膜炎的2个主要标准，全部次要标准。除了抗感染治疗，我们考虑手术，但是患者不具备手术指征。
综合治疗包括：监测杂音的变化，避免容量负荷过大，预防心率失常和其他部位栓塞，明确高菌血症的病因。
阿片类物质相关障碍
Timothy Wilens医生:阿片类物质相关障碍是因使用阿片类物质导致的任何心理或行为障碍。阿片类物质是麻了醉性镇痛药，最常见的阿片类物质（吗啡、海洛因、水吗啡、美沙酮和杜冷丁）能镇痛和导致心境改变（如欣快，或者淡漠或心境恶劣）、呼吸抑制、困倦、精神运动迟滞、言语不清、注意或记忆受损、判断受损。反复使用阿片类物质可导致耐受和神经适应性改变，这是撤药时出现反跳性兴奋过度的原因。戒断症状包括对药物的渴求、焦虑、心境恶劣、肌肉疼痛和发热等。目前使用DSM-5使用标准，见表2。该女患者长期吸毒，符合该诊断。
表2
病人管理
Wakeman医生：现行美国的公共卫生环境为该患者的管理提供了重要的框架。我们目前处于阿片类泛滥流行阶段，很多年轻人因此而死亡，这和人类免疫缺陷病毒流行模式大同小异。我们面对这样的患者，要采取紧急干预措施。以本患者为例，我会借住院时机，与患者讨论包括药物在内的治疗计划。
类阿片受体激动剂美沙酮和丁丙诺啡是治疗阿片类相关障碍的特效药物。治疗过程中，无论是初始治疗，还是药物治疗，美沙酮都可以提高患者生存率、生活质量和社会功能。此外，阿片类受体激动剂的治疗显著降低药物过量致死率，海洛因过量致死的可能性很大。患者出院后第一个月因过量服用药物死亡率是随后的10倍。
三个月之后我再次见到该患者，她心内膜炎复发。住院期间，患者接受美沙酮疗法，出院时她需要到社区进行1个月抗生素治疗，患者没有完成。大多数患者的复发都是疗程不够。阿片受体激动剂只是维持治疗，没有解毒和排毒的作用。该患者我建议使用丁丙诺啡治疗，因为患者服用美沙酮不良反应较大。
虽然患者对联用丁丙诺啡和纳洛酮过敏，产生戒断症状，但是据经验，适当控制药物剂量，避免突然停药，应该可以避免。该患者也像其他患者一样，在治疗失败之后，一度失去希望，但是作为医务工作者，我们最重要的是给患者信心。让患者相信通过有效治疗，安全可以康复，同时要着手如何减少伤害和复发。
纳洛酮作为快速激动剂，安全、有效、经济，是目前治疗该类患者的新选择。患者再次入院之后，继续接受丁丙诺啡的治疗，并参加了强制治疗计划，按时参加相关集会。但是，2个月之后患者再次放弃。目前发展为真菌性心内膜炎。患者断续治疗，目前在相关部门边治疗边工作。
