华山论剑:心电图挑战

2014-12-15 23:58 来源:丁香园 作者:裴崇哲
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近期Circulation杂志刊登了新一期的心电图挑战,各路好汉快来围观,说出你的答案!

一、病例呈现

患者67岁女性,既往有高血压病史,平日一直口服ACEI和β受体阻滞剂治疗。患者这次并无不适,属于常规体检,血压正常,体格检查发现第二肋间收缩早期的II/IV级喷射样杂音,放射至颈部,其余未见异常。颈动脉搏动未见异常,脉搏不规律。

二、患者心电图
QQ截图20141215102404.png
三、你的诊断是什么?

四、专家意见(摘选)

来自印度Nizam's Institute of Medical Sciences的Lalita Nemani医生:

这是一段规律出现的不规律心律。P-R间期约20ms,保持固定。LBBB(左束支传导阻滞)图形,继发ST段改变。电轴左偏。心房率约为100次/分。尽管P-R间期保持固定,图形上我们看到间断的P波未下传。图形里有3:2的房室比例、2:1的房室比例、3:1的房室比例。这些表明了患者患有Ⅱ度莫氏Ⅱ型房室传导阻滞,为3:2或者2:1的下传。

莫氏Ⅱ型房室传导阻滞一般是由于传导结构的损害引起,传导阻滞一般在His束或者远端,而远端阻滞更为常见。这种类型的传导阻滞需要密切监测血流动力学的变化,必要时需要置入永久起搏器。

来自University og Catanzaro的Raffaele Maio医生:

窦性心动过速,电轴左偏。Ⅱ度莫氏Ⅱ型房室传导阻滞,2:1的下传。左束支传导阻滞。His束和房室结的阻滞。患者可能患有主动脉狭窄。

来自St. Luke's Medical Center的Angela A.Alday医生:

Ⅱ度莫氏Ⅱ型房室传导阻滞,交界区的逸搏心律,完全性的左束支传导阻滞。

来自Griffin Hospital的Earl L:. Baker医生:

窦房率约为100次/分,心室率约为55次/分。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,3:2或者2:1的下传。完全性左束支传导阻滞。

来自Wexford General Hospital的Maurice A FitzGerald医生:

这是窦性心动过速图形,心率约为105次/分,P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联直立。第3个P波之后无QRS波,第4个P波之后有QRS波,第5个P波之后有QRS波。是3:2的阻滞图形。QRS波增宽,超过120ms,为完全性左束支传导阻滞,只一点在V2和V2上可以体现出来。

来自POSTGRAD的Guido L. Ghirardi心内科医生:

我给一个病理生理角度的答案。心电图出现明显异常室内传导(完全性左束支)与正常QRS幅度。QRS波后出现倒置T波,应该是室内差异性传导的表现。可以清楚地看出,II和V1导联上出现窦性心律(振幅/形态正常的P波),接着是房室传导阻滞伴差异性传导,之后是Ⅱ度房室传导阻滞伴2:1下传。杂音考虑左室流出道的高血流通过主动脉瓣所致。

导的差异可能由左室充盈过度和舒张期的异常放电所致 。房室传导阻滞的原因,可能和心肌高张力导致的传导系统的退行性病变有关。病人应该行二维超声心动图检查,排除主动脉瓣疾病,和其他导致传导异常的疾病(肥厚性梗阻性心肌病、浸润性疾病、室间隔肥厚),测量左室流出道瓣膜前后压差。患者还应进行冠脉CT或者CTA,检查是否患有缺血性心脏病。解决了传导问题之后可以重新服用β受体阻滞剂。

五、标准答案见下期心电图挑战。

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编辑: 裴崇哲

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