近期Circulation杂志刊登了新一期的心电图挑战，各路好汉快来围观，说出你的答案！
一、病例呈现
患者67岁女性，既往有高血压病史，平日一直口服ACEI和β受体阻滞剂治疗。患者这次并无不适，属于常规体检，血压正常，体格检查发现第二肋间收缩早期的II/IV级喷射样杂音，放射至颈部，其余未见异常。颈动脉搏动未见异常，脉搏不规律。
二、患者心电图
三、你的诊断是什么？
四、专家意见（摘选）
来自印度Nizam's Institute of Medical Sciences的Lalita Nemani医生：
这是一段规律出现的不规律心律。P-R间期约20ms，保持固定。LBBB（左束支传导阻滞）图形，继发ST段改变。电轴左偏。心房率约为100次/分。尽管P-R间期保持固定，图形上我们看到间断的P波未下传。图形里有3:2的房室比例、2:1的房室比例、3:1的房室比例。这些表明了患者患有Ⅱ度莫氏Ⅱ型房室传导阻滞，为3:2或者2:1的下传。
莫氏Ⅱ型房室传导阻滞一般是由于传导结构的损害引起，传导阻滞一般在His束或者远端，而远端阻滞更为常见。这种类型的传导阻滞需要密切监测血流动力学的变化，必要时需要置入永久起搏器。
来自University og Catanzaro的Raffaele Maio医生：
窦性心动过速，电轴左偏。Ⅱ度莫氏Ⅱ型房室传导阻滞，2:1的下传。左束支传导阻滞。His束和房室结的阻滞。患者可能患有主动脉狭窄。
来自St. Luke's Medical Center的Angela A.Alday医生：
Ⅱ度莫氏Ⅱ型房室传导阻滞，交界区的逸搏心律，完全性的左束支传导阻滞。
来自Griffin Hospital的Earl L:. Baker医生：
窦房率约为100次/分，心室率约为55次/分。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，3:2或者2:1的下传。完全性左束支传导阻滞。
来自Wexford General Hospital的Maurice A FitzGerald医生：
这是窦性心动过速图形，心率约为105次/分，P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联直立。第3个P波之后无QRS波，第4个P波之后有QRS波，第5个P波之后有QRS波。是3:2的阻滞图形。QRS波增宽，超过120ms，为完全性左束支传导阻滞，只一点在V2和V2上可以体现出来。
来自POSTGRAD的Guido L. Ghirardi心内科医生：
我给一个病理生理角度的答案。心电图出现明显异常室内传导（完全性左束支）与正常QRS幅度。QRS波后出现倒置T波，应该是室内差异性传导的表现。可以清楚地看出，II和V1导联上出现窦性心律（振幅/形态正常的P波），接着是房室传导阻滞伴差异性传导，之后是Ⅱ度房室传导阻滞伴2:1下传。杂音考虑左室流出道的高血流通过主动脉瓣所致。
传导的差异可能由左室充盈过度和舒张期的异常放电所致 。房室传导阻滞的原因，可能和心肌高张力导致的传导系统的退行性病变有关。病人应该行二维超声心动图检查，排除主动脉瓣疾病，和其他导致传导异常的疾病（肥厚性梗阻性心肌病、浸润性疾病、室间隔肥厚），测量左室流出道瓣膜前后压差。患者还应进行冠脉CT或者CTA，检查是否患有缺血性心脏病。解决了传导问题之后可以重新服用β受体阻滞剂。
五、标准答案见下期心电图挑战。
