近期来自曼彻斯特总医院的David医生在Circulation杂志上报告了一例不明原因的呼吸困难，下面小编将为大家呈现一场临床诊断思维培养的头脑风暴，准备好了吗？
一、病例汇报
患者，男，63岁，因“呼吸困难待查”收入院。自诉10年前开始出现逐渐加重的呼吸困难，近三个月来症状加重，出现轻度体力活动受限。伴有夜间阵发性呼吸困难、外周神经症、体位性眩晕和近乎晕厥的症状。无胸痛、端坐呼吸、夜尿增多、水肿、心悸、晕厥、咳嗽等其他心肺症状。
40年前在部队医院体检时听诊心脏有杂音，但未具体描述性状并行进一步检查。目前外院诊断多数考虑为“充血性心力衰竭”。
既往史：高血压，2型糖尿病，高脂血症，慢性阻塞性肺疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，房颤病史。11年前因结肠癌引起胃肠道出血，行部分结肠切除术。
个人史：吸烟史40余年（21到51岁期间平均3包每天，目前为90包/年），年轻时有过量饮酒史（具体量不详）。
家族史不详，父亲死于心梗。
目前用药为阿司匹林（每日81mg），华法林（每日2mg），氯沙坦（每日50mg），美托洛尔(每日两次，每次25mg），辛伐他汀（每日10mg），非诺贝特（每日48mg),沙丁胺醇气雾剂（90ug每喷），加巴喷丁（每日3次，每次300mg）
Dr Maron：患者曾听诊到的心脏杂音，提示可能存在心脏结构异常的可能：包括瓣膜病、遗传性心肌病、先心病等，但有心脏杂音不一定就有心脏疾病。
近乎晕厥的病史可能是由心肌缺血或结构性心脏病引起，加之患者众多的引起动脉粥样硬化的危险因素，考虑冠心病可能性更大。严重气促并且长年吸烟史不排除肺癌可能。肺动脉高压是必然存在的。酗酒可能引起肝硬化，导致门脉性肺动脉高压，肝肺综合征，肝硬化性心肌病。另外需要排除胃肠道出血引起贫血的可能。外周神经症考虑由糖尿病引起，但不排除淀粉样变性等引起心脑疾病的可能。
查体：R18次/分，BP122/52mmHg，SaO2 96%，BMI27kg/m2。神清语顺，自主体位，可平卧。颈静脉压力16cmH2O，波形主要为v波，Kussmaul征（-）。肺部呼吸音清。心脏触诊为心尖搏动弥散，可扪及右胸骨旁收缩期抬举性搏动，胸骨左缘第二肋间隙收缩期震颤。心率67次/分，律不齐，左胸骨下缘可闻及S2固定分裂，全收缩期II/VI级杂音，未闻及奔马律。肝脏可触及扩张性搏动，未扪及肝脾肿大，腹部及四肢检查余未见明显异常。
Dr Maron：全身体格检查示颈静脉压力增高，右胸骨旁异常搏动系右室容量超负荷引起。左侧全收缩期杂音考虑三尖瓣返流。S2固定分裂以及胸骨左缘第二肋间隙震颤提示右室压力负荷增大。而左室奔马律，心尖区异常搏动，肺部啰音，脉压变小，末梢循环减弱这些左心衰症状均未出现。
辅助检查：总胆红素1.5mg/dL（编者按：1mg/dl=17.1umol/L），碱性磷酸酶185U/L。肝酶学、白蛋白正常，血常规、GFR正常，肌钙蛋白、BNP未测。ECG示房颤、右束支传导阻滞（图1）；胸片示右室增大，肺动脉扩张（图2）。
图1：心电图可见房颤、右束支传导阻滞。
图2：胸片示右室增大，肺动脉扩张。
Dr Maron：总胆和碱性磷酸酶升高而肝酶不高，提示肝内胆汁淤积。无原发性肝病，酒精性肝炎证据不足，提示右心压力负荷引起淤血性肝病可能性大。查体示肝脏扩张性搏动与三尖瓣关闭不全有关。
右束支传导阻滞可见于右室扩张或者原发性心肌病患者（如结节性心肌病）。胸片也进一步证实右心疾病。在已有资料上，结合心脏几何学来推测何种病变最可能引起患者目前的右心衰症状。那么接下来需要评估心腔大小，双室功能，以及血流动力学。
Go on： 经食道超声（TTE）：左心大小正常，左室功能正常；右心扩大，右心收缩压52mmHg，全右室功能减退；冠状窦增大。肺功能试验支持慢阻肺诊断。
Dr Maron：结合患者12年前、4年前曾做过TTE，患者右心衰源于右心病变。那么右房右室的扩张原因何在：肺动脉高压还是心内分流？，尤其是该例患者有左心大小和功能正常的特点，需要进一步仔细确认。
冠状窦扩张原因有：永存的左上腔静脉，肺静脉异位引流，右房高压或肺动脉高压，右室功能异常以及冠状窦无顶综合征。结合患者年龄和临床表现，引起右心扩张的解剖病变最可能是继发孔型房缺，尽管此前有罕见病例报道七十岁左右病人，静脉窦缺损，肺静脉异常引流，法洛四联症也可以引起心衰和劳力性呼吸困难。
于是我们下一步检查需要通过心脏导管术测定心腔血氧水平，血流动力学和压力变化等，来判断有无肺血管重塑，肺动脉高压以及有无心内分流。
Go on： 右心导管结果回报：RA 16mmHg；RV 53/12mmHg；肺动脉压PAP 53/16mmHg（平均肺动脉压理MPAVP30 mmHg ）； 肺毛细血管楔压PCWP 13mmHg；心排出量CO （热度稀释法）9.25L/min。相关的SaO2水平见表1
表1：右心导管血氧饱和度水平测定结果
备注：IVC下腔静脉；SVC上腔静脉；RA右房；RV右室
Dr Maron：肺毛细血管楔压13mmHg表明右心压力增高不是左心压力升高传导所致。肺血管阻力与右心阻力呈正相关，在右心衰竭中起主导作用。计算可得肺血管阻力PVR（PVR=（MPAP-PCWP）/CO）为1.8Wood单位，处于正常范围内。推测可能与存在心内分流（或严重三尖瓣返流）增加了心排量所致。
然而上腔静脉近端和远端的明显差异，可以怀疑该处存在心内左向右的分流，进而形成充血性肺血管病，肺动脉压力增加，右室发生重塑，共同导致疾病的发生和发展。
Dr Bhatt：解释心腔内氧饱和度变化是该病例一个关键所在。正如Maron医生所言，病人存在上腔静脉水平的左向右分流。但此时应注意即使没有心内分流，在测量中右房和上腔静脉SaO2也会存在4%的变异。
运用公式我们计算肺体循环比值Qp/Qs=（SaO2-MvO2）/（PvO2-PaO2），用下腔静脉氧饱和度近似代替MvO2，可得到Qp/Qs=（96%-77%)/(98%-86%)=1.6，与左向右分流推测一致。需要注意的是，临床上的血氧定量存在固有变异性（3%-4%），可能会影响结果大小。
Go on：冠脉造影结果：冠状动脉左前降支70%狭窄，未见冠脉异常起源，畸形走行和瘘管。左室舒张末期压力16mmHg。
图3（右前斜位)：造影显示心房内交通（三角箭头所示），左房上内侧壁吻合于上腔静脉（箭头所示）和右房连接处。左肺静脉（星号标示）
Dr Bhatt：造影结果进一步证实了我们的推测。此外，尽管Qp/Qs=1.6反映了心脏的左向右分流，但也可能以相同路径发生右向左的分流，即双向分流。总而言之，我们需要多种手段来更好地确认心脏和血管的解剖关系。
Go on：多种成像技术策略来验证上腔型静脉窦缺损及血流方向。下图4示（经胸壁超声心动图）TTE和（经食道超声心动图）TEE成像。
运用超声造影将造影剂自右上肢注入后，可见左房和右室立即显影，冠状窦未见造影剂充盈。在行TEE同时，自左前臂静脉注入造影剂后，可见冠状窦在右心显影之前充盈。
图4 A：右房、右室扩张；B：5°扫描切面可见上腔静脉和右房连接处到左房的异常心内交通（箭头指示左房）；C：93°扫描切面，可见房间隔结构，缺乏组织将上腔静脉和左房分割开来（箭头所示）；D：从C图所示心内交通使用多普勒超声检测血流方向，呈双向分流，但主要为左向右分流。
Dr Aragam：超声造影结果提示我们存在心外的血管异常连结的循环通路。造影剂自右上肢注入结果证实了右侧上腔静脉存在与双侧心房的交通。造影剂自左侧注入的结果表明，左侧的上腔静脉通过冠状窦注入右房，缺乏左房显影也就自然排除了冠状静脉窦无顶综合征（UCSS）
超声造影并不能明确肺静脉解剖结构。实践当中，我们发现上腔型静脉窦缺损因为距离常规TTE的图像方位较远，所以诊断较为困难，大多数需要使用特殊成像方位。为了完整评估房间隔缺损，超声医师需要多角度检测，包括心尖四腔观，剑下四腔观，胸骨右缘区。
为了更好地暴露上腔型静脉窦缺损，需要我们的超声医师在剑突下二腔心切面达到一个额外的较高角度。这是一个挑战，也是目前假阴性诊断居高不下的原因。所以，其他如TEE、CT、MRI等辅助手段必不可少。如图4C所示，怀疑上腔型静脉窦缺损时，探头在食管内的位置需要调高。如本病例所示，全方位了解肺静脉解剖结构是必须的，因为静脉窦缺损多数伴有肺静脉异常引流。
下一步我们用心脏CT或MRI（cMR）来进一步了解该患者解剖结构的异常。图5：心脏MRI（主动脉瓣水平)。图中可见上腔静脉SVC（三角箭头所示）与右上肺静脉RSPV（细箭头）的吻合略高于RA-SVC连接处。粗箭头示SVC与RA连接。星号示扩张的肺 动脉。虚线圈示左上肺静脉永存。
图 5：心脏MRI（主动脉瓣水平)。图中可见上腔静脉SVC（三角箭头所示）与右上肺静脉RSPV（细箭头）的吻合略高于RA-SVC连接处。粗箭头示SVC与RA连接。星号示扩张的肺 动脉。虚线圈示左上肺静脉永存。
二、治疗
诊断基本明确，术前准备后心房切开进行补片修复。该患者还同步进行了隐静脉-左冠脉前降支的搭桥。下图6：术中TEE 56°扫描切面可见上腔静脉与左房相交通。三角箭头示上腔静脉中的漂浮导管。表2示房缺手术适应症
图6：术中TEE 56°扫描切面可见上腔静脉与左房相交通。三角箭头示上腔静脉中的漂浮导管。
表2：房缺手术适应症
PVC：肺血管阻力；ASD：房间隔缺损；RA右房；RV右室
三、预后
术后6天复查TTE，可见右房后位补片（箭头所示)，，右房右室直径缩小（图7）。患者逐步撤去华法令，阿司匹林，速尿，地高辛，美托洛尔和辛伐他汀。术后四个月患者心功能分级根本改善，可参加中度水平有氧运动。术后7个月，患者自述头晕、呼吸困难减少，可进行弱重体力活动，尽管仍有持续性房颤。
图7：术后6天复查TTE，可见右房后位补片（箭头所示)，，右房右室直径缩小
四、静脉窦缺损简介
1、胚胎发育
房间隔缺损约占先心病的10%，而其中的95%为原发孔型房间隔缺损和继发孔型房间隔缺损，其余为静脉窦型（上腔型约占5%，下腔型罕见）。在胚胎发育期间，静脉窦吸收入右房，成为其后壁的光滑部，正常情况将右上肺静脉、左房与上腔静脉以及右房分隔开来。（图8示房缺类型和定位，表3示各型房缺特点）
图·8：房缺分类和定位。1、上腔型静脉窦房缺；2、继发孔型房缺（中央型）；3、原发孔型房缺；4、下腔型静脉窦房缺。MPA代表主肺动脉。
表4：各型房间隔缺损及其特点总结
备注：ASD房间隔缺损；IVC下腔静脉；SVC上腔静脉；SVD静脉窦缺损；RA右房；PAPVR异常肺静脉部分引流；TTE经胸壁超声。
2、病理生理
上腔型静脉窦缺损的病生影响取决于缺损大小，肺血管和全身血管阻力以及心室的顺应性。左向右分流的程度促进了右室扩张和肺血管重塑，从而导致Qp/Qs比值改变。心内分流导致右室容量负荷增多，右房右室扩张。肺血流量增大，肺血管阻力增加，进而肺动脉高压，最终可导致艾森门格综合征。然而，某些大的房缺并不引起肺血管阻力增高，所以是非特异性的。
另外，该缺损可使窦房结功能紊乱，造成房性心律失常。并可以形成血栓，引起脑卒中等。
3、治疗
治疗目的在于减轻症状和改善心功能。主要选用介入性心导管术，适应证我们在表2已提及。补片术目标是阻断房内分流，将肺静脉与右心腔隔绝开来，并尽可能减少上腔静脉阻塞。由于多伴有窦房结功能紊乱，所以多经静脉置入起搏器，但同时这也增加了上腔静脉阻塞倾向。
五、讨论
该病例向我们展示了，在老年人群当中，潜在的先心病可以引起不明原因的呼吸困难。该病一经诊断，如有手术适应证，应尽早手术封堵治疗，并加强术后随访。诊断过程中需要有立体思维，运用多种手段评估，当然更需要的是临床医师的对该病的重视。
