【编者按】近期，上海心血管病研究所的葛均波教授在Heart杂志上发表了一例急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脉再通后再次出现梗死相关导联ST段抬高心电图表现的病例，现将病例呈现给大家。
患者，女，84岁，因“突发胸痛（持续时间不详）”入院，既往有糖尿病和高血压病史。入院心电图提示I、aVL及V2-V5导联ST段抬高（图1A）。急诊冠脉造影显示左前降支近端急性血栓性阻塞。
球囊扩张及植入支架后，血流恢复良好，胸痛缓解，ST段抬高下降（图1A2），并接受阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素治疗。1天后，患者再次发生剧烈胸痛，并出现心源性休克，梗死相关导联ST段再次抬高（图1A3）。再次急诊冠脉造影显示支架植入完好，但ST段持续抬高，而心肌损伤标志物无再次上升。1B图为11个月后CT检查结果。
图：心电图和CT检查结果
根据上述信息，以下哪项为最可能引起ST段再次升高的原因？
A.冠脉痉挛
B.短暂性栓塞性冠脉阻塞
C.心包炎
D.左心室破裂
E．左心室室壁瘤
答案：D
解析：
第二次冠脉造影后行床边经胸超声心动图，显示少量心包积液，提示限制性左室破裂。限制性心脏破裂可能是由于表面有脏层心包覆盖，从而一定程度上阻止大量血流进入心包，预防心包填塞。
选项A、B不正确的原因在于左前降支血流通畅的情况下ST段依旧抬高，选项C不正确的原因在于无心包炎心电图表现且无发热症状，选项E不正确的原因在于超声心动图未发现室壁瘤，而且，室壁瘤不引起心包积液。
左室游离壁破裂危险因素包括女性、年老、高血压、小的透壁梗死和首次心梗无侧枝循环形成等。本病例患者具备大多数上述危险因素。
心肌梗死相关导联新出现ST段抬高可能提示为“stuttering”型左室游离壁破裂，此种情况下抗血栓治疗可能是致命的。与传统左室游离壁破裂患者不同，限制性心脏破裂患者可继续存活。诊断关键在于通过经胸超声心动图或其它影像学技术发现心包积液。
学习要点：
急性ST段抬高型心肌梗死后早期ST段抬高往往提示再发心梗，但也可见于威胁生命的心脏破裂，此时抗栓或溶栓治疗可能是致命的，其诊断关键为通过影像学手段发现心包积液。
