不绝于“耳”:左心耳解剖及影像要点汇总

2014-12-24 14:28 来源:丁香园 作者:王鹏
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房颤(AF)全球人群发病率达到0.4%1%,而且对于80岁以上人群,其发病率高达8%。大量研究证实,很多房颤与左心耳(LAA)血栓相关,而且在房颤过程中,LAA是心脏血栓的好发部位。

因此,在诊疗房颤患者时,临床医生需要仔细检查LAA情况,评估患者心因性血栓及其并发症的风险率——这点在患者接受心脏复律治疗前尤其重要。而且随着新型房颤导管介入手术的开展推广,二尖瓣修复术、房间隔缺损封堵术及左心耳封堵术会有意或无意间影响LAA情况。

那么现在我们有必要认真的学习一下LAA的解剖结构,并掌握诊断或排除LAA血栓的最优影像学检测方法。本文为JACC杂志近期发表的一篇左心耳临床综述,详细接受了左心耳的解剖结构、在房颤血栓形成中的作用、影像学检查要点及现阶段治疗手段。

一、左心耳解剖结构

1. 起源与成熟

LAA起源于早期心房结构,胚胎时期的左心房主要由原始肺静脉及其分支融合而成。成熟的左心耳是一个左心房体旁手指样结构,其与心房相连处可以很容易通过左心耳上的狭窄辨别。而LAA大小、形状以及心房连接处与LAA自身结构的关系都存在较大的变异性,影响临床手术治疗。

在多数情况下,LAA位于左心房前壁与后壁之间。其尖部朝向前上,并覆盖右心室流出道或肺动脉干的左侧边界,以及冠脉左主干或冠脉左回旋支。但是,尖部向后外侧的LAA亦不罕见。一小部分人群的LAA尖部走行于动脉根部后侧,并进入心包横窦处。

从外观上来看,LAA是一个轻度扁平伴有锯齿状物的管状结构,通常有一个或多个弯曲及尖端结构;在空间上,LAA覆盖于左心室上,位于纤维心包膜下;在内部结构方面,LAA内部窦道多呈椭圆形,亦可见圆形、三角形及水滴状,其左边侧嵴从LAA窦道分割出左肺静脉,但是LAA窦道水平与静脉孔的距离变异性较大——左心房前部的平滑肌把LAA窦道与二尖瓣分隔开来。

2. 小叶故事多

多数LAA都具有一个可以容易鉴别的窦道结构,即LAA颈部狭窄处。学术界倾向于将由LAA体部形成带有尾部结构的突起定义为LAA小叶,而在尾部弯曲的突起并不能称之为小叶结构。早期研究显示,2小叶LAA最为常见,达54%3小叶23%,单小叶20%4小叶3%,且小叶变异性与性别、年龄无关。

小叶增多意味着个体LAA血栓可能性增加,且该因素独立于其他临床风险因素与血流动力学稳态之外。近期研究显示药物治疗抵抗的房颤患者多有4种变异型结构的LAA,其中“鸡翅样”最为常见,达48%,“仙人掌样”30%,“风向标样”19%,“菜花样”3%。其解剖结构及影像学要点见下图(图一至图三)。

(1)在上述4种变异结构中,“菜花样”与栓塞事件相关性最高,主要原因为该类结构内部组织走行负责、小叶数量多且径轴短、窦道开口形状变异大且缺乏主小叶。

(2)“仙人掌样”多存在主小叶,其次级小叶从其上部及下部形成。

(3)“风向标样”拥有一个主干小叶,但是其位置变异大,而且次级小叶,甚至三级小叶的数量都存在较大的变异性。

(4)“鸡翅样”的主干小叶在其中部或后部拥有一个明显的弯曲结构,形成自身折叠,该类结构可能存在次级小叶。

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图一 四类左心耳变异解剖图:A.鸡翅样;B.风向标样;C.仙人掌样;D.菜花样。

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图二 四类左心耳变异影像学下所见:第一排为心超结果,第二排为造影结果,第三排为3DCT结果。其中A至C菜花样,D至F风向标样,G至I仙人掌样,J至L鸡翅样。

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图三 四类左心耳变异内部结构示意图:A.鸡翅样;B.风向标样;C.仙人掌样;D.菜花样。

3.梳状肌

研究发现移行于LAA窦道腔内的心脏梳状肌造成了LAA内部结构的复杂性。需要指出的是,LAA内部肌束并不呈梳齿样分布,事实上,肌束多呈羽毛状棕榈叶样分布,这点在LAA上部及下部表面尤其明显,而在靠近心房前庭交界处,肌束呈带状或扇状棕榈叶样分布。

在临床检查中,粗大的肌束多被误认为是血栓或心房内肿物,应予以注意(见图)。而位于LAA肌束间的腔壁其余结构极为纤薄(见图四A

研究显示,与正常人相比,房颤患者LAA存在结构重构现象,一般为LAA腔室扩张及心脏梳状肌数量减少。

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图四 梳状肌示意图

二、左心耳功能与血栓事件

在窦性心律且LAA收缩功能正常的情况下,稳定的血流使LAA内部形成血栓的风险十分低(见图),而LAA收缩功能减弱及血流动力学紊乱会升高血栓风险率,在图中,这些因素表现为多普勒速率降低及LAA扩张。

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图五 正常心动周期左心耳变化,白箭头示左心耳,黄箭头示所处心动周期位置。

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图六 正常窦性心律人与房颤患者左心耳内径变化:AB为正常人,其中A收缩期,B舒张期;CD为房颤患者,其中C收缩期,D舒张期。

在房颤结构重塑中,LAA扮演着一个相对静止的袋装结构角色,使血流进入后更容易滞留,形成血栓。另一方面,有研究显示,即使患者无房颤,左室功能严重不全及左室舒张末期压力升高或升高LAA血栓风险。

因此,LAA血栓风险与LAA功能不全、收缩功能降低及充盈压升高相关。急性房颤患者的LAA血栓事件比例高达14%,更为可怕的是,即使房颤患者接受合理的抗凝治疗,其依然有LAA血栓风险,研究显示比例在1.6%左右。

研究者在动物模型中发现,移除LAA会影响左房顺应性,并进一步导致左室及左房充盈发生显著变化、影响心房功能。但是,尚不清楚究竟是左房几何构型的变化,还是缺乏类似LAA这种不同膨胀性的区域导致了这种LAA移除作用。

三、左心耳影像学微创检查

1. 经胸壁超声心动图

1)不断进步的经典方法

尽管已往的研究证实了经胸壁超声心动图(TEE)在评估LAA及左房血栓方面存在不小的局限性,但是谐波成像技术的问世与超声对比剂的应用大大增强了TEE诊断评估LAA血栓的能力。

现在的TEE检测可以精确获得LAA影像,并辅助临床医生进行诊断评估。TEE是现阶段应用最广,最被认为的一种排除LAA血栓的影像学诊断方式。与术中观察相比,TEE诊断LAA血栓的敏感性及特异性分别为92%98%,阳性预测率86%,阴性预测率高达100%

一份完整的评估LAATEE检查应包括以下几个方面:

a.伴随结构,如左室、左房、二尖瓣;

b.LAA形态及其收缩情况进行详细评估;

c.2D3D心超评估LAA血流情况。

表一比较了各种TEE技术在评估LAA方面需注意的要点,表二列举了在使用TEE评估LAA情况时可能出现的各种结果,表三比较了3D心超技术在评估LAA方面比2D心超技术具有的优势。

表一

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表二

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图七

表三

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2)新指标,新武器

除了上述经典TEE检查指标,研究者近几年发现,在非瓣膜疾病型房颤患者中,E/e’e’波的速率情况与LAA血栓存在相关性。该发现也为一种假说提供了研究支持,即左室舒张功能不全及左房充盈压升高同样会影响血流动力学稳态,形成LAA血栓。

有研究者尝试使用组织多普勒评估接受心脏复律治疗患者的LAA情况,若LAA出现血栓,LAA收缩速率降低,因此,研究者认为组织多普勒检测的血流指标可以作为评估LAA情况的参考数据。

另一方面,斑点追踪发现的LAA收缩功能不全似乎是LAA血栓的独立决定因素。应变率降低与心脏复律后LAA排空速率相关。

上述新指标已经得到了广泛的验证,并逐步纳入LAA检查的常规项目。

3LAA顿抑现象

心脏复律后,会出现LAA一过性顿抑、LAA血流速率矛盾性降低以及左房和LAA机械性能恶化等现象,因此,患者更容易出现自发性声学显影现象及血栓事件。更重要的是,这种复律后LAA顿抑现象似乎不受复律本身特点的影响(临床上LAA顿抑指的是LAA舒张模型排空速率峰值<20cm/s)。

在临床治疗中,虽然许多房扑患者可以在复律后获得较理想的LAA血流速率,但是LAA顿抑依然会出现,且一般在患者心律恢复至窦性心律后几天内消退。另外,电复律使用的能量水平并不能影响术后LAA及左房机械功能,这也证实了是电击以外的机制引起了LAA顿抑现象。

2. 其他影像学微创检查

研究者在经胸壁超声心动图的基础上不断拓展LAA影像学诊断技术,其中多排螺旋CTMDCT)与心脏核磁共振(CMR)是该领域的两颗“新星”。

表四列举了TEEMDCTCMR三者在评估LAA方面的各自优势及局限。表五具体比较了MDCTTEE在各项LAA指标检测中的效果。

表四

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表五

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三、左心耳封堵术

作为一项新兴的治疗方案,左心耳封堵术旨在预防非瓣膜疾病型房颤患者的栓塞事件。现阶段主要有两种经皮下左心耳封堵术方式——LAA封闭或LAA分离。前者意味着经静脉径路在LAA放置封堵装置,后者通过外部结扎方式将LAA排除在血液循环之外。

临床治疗中常用的LAA封闭装置包括Watchman左心耳封堵装置(美国波士顿科技公司)与AMPLATZER Cardiac Plug封堵器(ACP,产于美国St. Jude Medical),而LAA分离装置仅有一种——LARIAT勒除器(SentreHEART公司)。

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编辑: wangpeng

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