房颤（AF）全球人群发病率达到0.4%至1%，而且对于80岁以上人群，其发病率高达8%。大量研究证实，很多房颤与左心耳（LAA）血栓相关，而且在房颤过程中，LAA是心脏血栓的好发部位。
因此，在诊疗房颤患者时，临床医生需要仔细检查LAA情况，评估患者心因性血栓及其并发症的风险率——这点在患者接受心脏复律治疗前尤其重要。而且随着新型房颤导管介入手术的开展推广，二尖瓣修复术、房间隔缺损封堵术及左心耳封堵术会有意或无意间影响LAA情况。
那么现在我们有必要认真的学习一下LAA的解剖结构，并掌握诊断或排除LAA血栓的最优影像学检测方法。本文为JACC杂志近期发表的一篇左心耳临床综述，详细接受了左心耳的解剖结构、在房颤血栓形成中的作用、影像学检查要点及现阶段治疗手段。
一、左心耳解剖结构
1. 起源与成熟
LAA起源于早期心房结构，胚胎时期的左心房主要由原始肺静脉及其分支融合而成。成熟的左心耳是一个左心房体旁手指样结构，其与心房相连处可以很容易通过左心耳上的狭窄辨别。而LAA大小、形状以及心房连接处与LAA自身结构的关系都存在较大的变异性，影响临床手术治疗。
在多数情况下，LAA位于左心房前壁与后壁之间。其尖部朝向前上，并覆盖右心室流出道或肺动脉干的左侧边界，以及冠脉左主干或冠脉左回旋支。但是，尖部向后外侧的LAA亦不罕见。一小部分人群的LAA尖部走行于动脉根部后侧，并进入心包横窦处。
从外观上来看，LAA是一个轻度扁平伴有锯齿状物的管状结构，通常有一个或多个弯曲及尖端结构；在空间上，LAA覆盖于左心室上，位于纤维心包膜下；在内部结构方面，LAA内部窦道多呈椭圆形，亦可见圆形、三角形及水滴状，其左边侧嵴从LAA窦道分割出左肺静脉，但是LAA窦道水平与静脉孔的距离变异性较大——左心房前部的平滑肌把LAA窦道与二尖瓣分隔开来。
2. 小叶故事多
多数LAA都具有一个可以容易鉴别的窦道结构，即LAA颈部狭窄处。学术界倾向于将由LAA体部形成带有尾部结构的突起定义为LAA小叶，而在尾部弯曲的突起并不能称之为小叶结构。早期研究显示，2小叶LAA最为常见，达54%，3小叶23%，单小叶20%，4小叶3%，且小叶变异性与性别、年龄无关。
小叶增多意味着个体LAA血栓可能性增加，且该因素独立于其他临床风险因素与血流动力学稳态之外。近期研究显示药物治疗抵抗的房颤患者多有4种变异型结构的LAA，其中“鸡翅样”最为常见，达48%，“仙人掌样”30%，“风向标样”19%，“菜花样”3%。其解剖结构及影像学要点见下图（图一至图三）。
（1）在上述4种变异结构中，“菜花样”与栓塞事件相关性最高，主要原因为该类结构内部组织走行负责、小叶数量多且径轴短、窦道开口形状变异大且缺乏主小叶。
（2）“仙人掌样”多存在主小叶，其次级小叶从其上部及下部形成。
（3）“风向标样”拥有一个主干小叶，但是其位置变异大，而且次级小叶，甚至三级小叶的数量都存在较大的变异性。
（4）“鸡翅样”的主干小叶在其中部或后部拥有一个明显的弯曲结构，形成自身折叠，该类结构可能存在次级小叶。
图一 四类左心耳变异解剖图：A.鸡翅样；B.风向标样；C.仙人掌样；D.菜花样。
图二 四类左心耳变异影像学下所见：第一排为心超结果，第二排为造影结果，第三排为3DCT结果。其中A至C菜花样，D至F风向标样，G至I仙人掌样，J至L鸡翅样。
图三 四类左心耳变异内部结构示意图：A.鸡翅样；B.风向标样；C.仙人掌样；D.菜花样。
3.梳状肌
研究发现移行于LAA窦道腔内的心脏梳状肌造成了LAA内部结构的复杂性。需要指出的是，LAA内部肌束并不呈梳齿样分布，事实上，肌束多呈羽毛状棕榈叶样分布，这点在LAA上部及下部表面尤其明显，而在靠近心房前庭交界处，肌束呈带状或扇状棕榈叶样分布。
在临床检查中，粗大的肌束多被误认为是血栓或心房内肿物，应予以注意（见图四）。而位于LAA肌束间的腔壁其余结构极为纤薄（见图四A）
研究显示，与正常人相比，房颤患者LAA存在结构重构现象，一般为LAA腔室扩张及心脏梳状肌数量减少。
图四 梳状肌示意图
二、左心耳功能与血栓事件
在窦性心律且LAA收缩功能正常的情况下，稳定的血流使LAA内部形成血栓的风险十分低（见图五），而LAA收缩功能减弱及血流动力学紊乱会升高血栓风险率，在图六中，这些因素表现为多普勒速率降低及LAA扩张。
图五 正常心动周期左心耳变化，白箭头示左心耳，黄箭头示所处心动周期位置。
图六 正常窦性心律人与房颤患者左心耳内径变化：AB为正常人，其中A收缩期，B舒张期；CD为房颤患者，其中C收缩期，D舒张期。
在房颤结构重塑中，LAA扮演着一个相对静止的袋装结构角色，使血流进入后更容易滞留，形成血栓。另一方面，有研究显示，即使患者无房颤，左室功能严重不全及左室舒张末期压力升高或升高LAA血栓风险。
因此，LAA血栓风险与LAA功能不全、收缩功能降低及充盈压升高相关。急性房颤患者的LAA血栓事件比例高达14%，更为可怕的是，即使房颤患者接受合理的抗凝治疗，其依然有LAA血栓风险，研究显示比例在1.6%左右。
研究者在动物模型中发现，移除LAA会影响左房顺应性，并进一步导致左室及左房充盈发生显著变化、影响心房功能。但是，尚不清楚究竟是左房几何构型的变化，还是缺乏类似LAA这种不同膨胀性的区域导致了这种LAA移除作用。
三、左心耳影像学微创检查
1. 经胸壁超声心动图
（1）不断进步的经典方法
尽管已往的研究证实了经胸壁超声心动图（TEE）在评估LAA及左房血栓方面存在不小的局限性，但是谐波成像技术的问世与超声对比剂的应用大大增强了TEE诊断评估LAA血栓的能力。
现在的TEE检测可以精确获得LAA影像，并辅助临床医生进行诊断评估。TEE是现阶段应用最广，最被认为的一种排除LAA血栓的影像学诊断方式。与术中观察相比，TEE诊断LAA血栓的敏感性及特异性分别为92%与98%，阳性预测率86%，阴性预测率高达100%。
一份完整的评估LAA的TEE检查应包括以下几个方面：
a.伴随结构，如左室、左房、二尖瓣；
b.对LAA形态及其收缩情况进行详细评估；
c.2D及3D心超评估LAA血流情况。
表一比较了各种TEE技术在评估LAA方面需注意的要点，表二列举了在使用TEE评估LAA情况时可能出现的各种结果，表三比较了3D心超技术在评估LAA方面比2D心超技术具有的优势。
表一
表二
图七
表三
（2）新指标，新武器
除了上述经典TEE检查指标，研究者近几年发现，在非瓣膜疾病型房颤患者中，E/e’及e’波的速率情况与LAA血栓存在相关性。该发现也为一种假说提供了研究支持，即左室舒张功能不全及左房充盈压升高同样会影响血流动力学稳态，形成LAA血栓。
有研究者尝试使用组织多普勒评估接受心脏复律治疗患者的LAA情况，若LAA出现血栓，LAA收缩速率降低，因此，研究者认为组织多普勒检测的血流指标可以作为评估LAA情况的参考数据。
另一方面，斑点追踪发现的LAA收缩功能不全似乎是LAA血栓的独立决定因素。应变率降低与心脏复律后LAA排空速率相关。
上述新指标已经得到了广泛的验证，并逐步纳入LAA检查的常规项目。
（3）LAA顿抑现象
心脏复律后，会出现LAA一过性顿抑、LAA血流速率矛盾性降低以及左房和LAA机械性能恶化等现象，因此，患者更容易出现自发性声学显影现象及血栓事件。更重要的是，这种复律后LAA顿抑现象似乎不受复律本身特点的影响（临床上LAA顿抑指的是LAA舒张模型排空速率峰值＜20cm/s）。
在临床治疗中，虽然许多房扑患者可以在复律后获得较理想的LAA血流速率，但是LAA顿抑依然会出现，且一般在患者心律恢复至窦性心律后几天内消退。另外，电复律使用的能量水平并不能影响术后LAA及左房机械功能，这也证实了是电击以外的机制引起了LAA顿抑现象。
2. 其他影像学微创检查
研究者在经胸壁超声心动图的基础上不断拓展LAA影像学诊断技术，其中多排螺旋CT（MDCT）与心脏核磁共振（CMR）是该领域的两颗“新星”。
表四列举了TEE、MDCT与CMR三者在评估LAA方面的各自优势及局限。表五具体比较了MDCT与TEE在各项LAA指标检测中的效果。
表四
表五
三、左心耳封堵术
作为一项新兴的治疗方案，左心耳封堵术旨在预防非瓣膜疾病型房颤患者的栓塞事件。现阶段主要有两种经皮下左心耳封堵术方式——LAA封闭或LAA分离。前者意味着经静脉径路在LAA放置封堵装置，后者通过外部结扎方式将LAA排除在血液循环之外。
临床治疗中常用的LAA封闭装置包括Watchman左心耳封堵装置（美国波士顿科技公司）与AMPLATZER Cardiac Plug封堵器（ACP，产于美国St. Jude Medical），而LAA分离装置仅有一种——LARIAT勒除器（SentreHEART公司）。
