【编者按】近期，哥伦比亚大学医学中心的Généreux博士等在JACC上发表了一篇关于经导管主动脉瓣置换术后主要晚期出血并发症及其与死亡率之间关系的文章，来自加利福尼亚大学的Kazi博士也作出了相关评论，TAVR时代或已到来，但长期预后仍需不断优化。
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后围手术期出血常见，且与不良预后相关，早期出血并发症主要与操作和技术因素有关，但是晚期出血（30天之后）的原因、性质以及影响尚不清楚。
鉴于行经导管主动脉瓣置换术治疗的患者年龄较大，且往往合并房颤或冠脉疾病等合并症，尤其是在常规抗血小板和/或抗凝治疗的背景下，晚期出血事件将会愈发常见。因此，明确经导管主动脉瓣置换术后晚期出血并发症的发生情况、预测因子以及对预后的影响至关重要。
为此，来自美国哥伦比亚大学医学中心的Généreux博士等进行了一项研究，研究发现经导管主动脉瓣置换术后主要晚期出血并发症常见，且增加死亡率。研究结果发表在近期发表的JACC上。
一、研究概况回顾
研究共纳入2401名患者，数据来源于PARTNER研究（主动脉瓣置换研究）及PARTNER注册研究。根据主要晚期出血并发症分层后，分析患者临床特点和超声心动图结果，采用Cox多变量回归分析明确主要晚期出血并发症独立危险因素，并评估主要晚期出血并发症与30天至1年死亡率之间的关系。
研究结果表明，主要晚期出血并发症发生率为5.9%，中位发生时间为术后第132天。最常见主要晚期出血并发症类型包括消化道并发症，神经系统并发症和坠落，分别占40.8%、15.5%和7.8%。
主要晚期出血并发症独立预测因素包括血红蛋白基线水平低，基线水平或术后30天房颤或房扑，术后30天出现中重度瓣膜旁漏以及术后30天左室质量增加等。另外，主要晚期出血并发症与术后30天至1年内死亡率呈明显独立相关关系。
研究得出经导管主动脉瓣置换术后主要晚期出血并发症常见，且增加死亡率。对于这些高危患者，经导管主动脉瓣置换术后抗血栓治疗应个体化并根据风险调整。
二、专家点评
针对上述研究，加利福尼亚大学的Dhruv S. Kazi博士作出了相关评论，认为面对新的研究结果，需要考虑以下三个问题：
1. 研究结果是否真实？
解读来自非随机数据的结果时需要谨慎，主要是由于可能存在残余混杂因素，现代统计技术能够很好地校正两组间可见的差异，但不可见的差异可能使结果产生偏倚。例如，研究中抗凝药物的使用数据并非前瞻性采集所得。
研究人员采用房颤作为抗凝的替代指标，但房颤并非抗凝的理想替代指标，而且不能推广到服用抗凝药物的血栓栓塞性疾病患者。尽管如此，主要晚期出血并发症与死亡率之间关系的强度说明两者之间的关系是真实的。
2. 这种关系是否为因果关系？
观察性结果的另一项缺陷便是观察到的两者之间的关系并非因果关系。该研究就面对这样的问题，首先，出血是否是死亡率增加的原因，其次，出血增加是不是因为患者本身属于高危人群？
本研究中预测TAVR术后主要晚期出血并发症的因素包括血红蛋白基线水平低，房颤或房扑，左室质量增加和中重度瓣膜旁漏，前两项因素从直觉上而言增加出血风险，左室质量增加可能是终末器官损伤的标志，增加出血风险，而中重度瓣膜旁漏可能导致获得性血栓形成倾向，其与主要晚期出血并发症的关系有待进一步研究证实。
而对于晚期出血是否是死亡率增加的原因，只有减少主要晚期出血并发症改善生存这一假设在随机对照试验中验证后才能明确。
3. 结果启示
如果研究结果可以在其他队列研究中重复，那么研究所观察到的主要晚期出血并发症与TAVR术后长期死亡率之间的关系具有重要的临床意义。未来，净临床获益试验或设计完善的观察性研究必须验证TAVR术前或术后出血减少对长期预后的影响。随着操作并发症的减少，我们应该把焦点转移至改善长期预后。
4. 总结
经导管主动脉瓣置换术改变了我们对于晚期瓣膜疾病患者的治疗方式，随着技术的不断发展和完善，TAVR的时代已经到来。但是，正如Généreux博士等的研究所示，我们需要谨慎对待越来越多的临床证据，并且不断优化经导管主动脉瓣置换预后。
