【编者按】本病例选自International Journal of cardiology，由格丹斯克医科大学Mielczarek博士等报道，为全球第一例采用Self-apposing支架治疗肺静脉狭窄。欢迎各位战友留言讨论。
一、病例介绍
52岁男性，去年开始出现劳力性呼吸困难，被诊断为“复发性阵发性房颤”。曾行超声心动图，结果报告右室收缩压（RVSP）为基线水平（30-35mmHg），无其他不适。在此期间行房颤的导管射频消融术。
尽管术后房颤发作减少了，但在两周后呼吸困难症状显著进展。并且出现了多次咯血。行超声心动图示右室收缩压明显增加（55-60mmHg),因此，初步判断为“肺动脉高压”。行CTA来排除肺栓塞可能，却意外发现了左侧肺静脉远端开口的狭窄（图1A示），高分辨率（HRCT）呈马赛克样肺灌注提示闭塞性毛细支气管炎（图1B示），但未用肺功能试验确认。
图1：A 心脏CTA，箭头示左上肺静脉（LSPV）和左下肺静脉（LIPV）；B HRCT横切位，示肺马赛克样灌注模式。
因此，肺的马赛克样灌注我们将其与肺静脉狭窄联系起来。其他引起肺静脉狭窄可能的病，如结节病、纤维性纵隔炎均已排除。肺动脉血管造影延迟像显示在造影剂自左肺动脉注入后左房充盈受损。右心导管示肺动脉收缩压（SPAP，60mmHg)和肺毛细血管楔压（PCWP，34mmHg)升高。综上，推荐经皮的左肺静脉血管成形术进行治疗。
二、治疗及预后
股动脉置入5-F导管鞘，使用猪尾导管安放于主动脉球部来检测压力以及辅助经中隔穿刺。股静脉置入8-F导管鞘，在经食道超声指引下，穿过房间隔进入左房。直接测量左房压力处于正常范围（12mmHg)。测量肺静脉和左房之间的压力差（PCWP-LAP）进一步证实是升高的（22mmHg）
注射造影剂确认左下肺静脉（图2A）和左上肺静脉（图2B）的狭窄部位。置入硬导丝增加血管成形术的支撑。起始时，用8.0/ 40mm的Senri球囊扩张左下肺静脉。接下来，左上肺静脉使用5.2/20mmHg的Trek球囊扩张；剩余狭窄植入3.5-4.5/22mm的Stentys公司的self-apposing药物洗脱支架，直径可扩张为6mm。术后造影见图2C、2D。
图2：A 箭头示左下肺静脉狭窄；B 箭头示左上肺静脉狭窄；C 箭头示球囊扩张后的左下肺静脉；D 支架植入后的左上肺静脉。
术后右心导管测压结果为肺动脉收缩压(SPAP,40mmHg)，PCWP（18mmHg），PCWP-LAP（6mmHg)。撤去双抗治疗。随访5个月可见症状明显好转。
二、病例学习
肺静脉狭窄临床少见，多为先心病。但在过去几年中，由于房颤射频消融术的普及，发病率显著上升；有报道称术后不同程度的该并发症可达到2-8%。肺静脉狭窄的治疗主要依赖于经皮的血管成形术，由于球囊扩张后的残余狭窄，支架植入往往难以避免。
尽管相比动脉而言再狭窄机制研究少，但静脉内膜的增生已有观察报道。相比普通球囊扩张和裸金属支架植入，肺静脉狭窄血管成形术中药物洗脱支架（DES）的长期改善作用已被证实。然而，由于现成的尺寸不合适，所以DES的使用受到限制。
据我们所知，这是首例用self-apposing支架治疗肺静脉狭窄。该类型的支架的可扩张容积为直径6mm，比标准DES较大，适用于中度大的肺静脉狭窄。除此之外，该支架植入时压力较小，减少了血管破裂，这在静脉介入中尤为重要；其次，静脉管壁无动脉粥样硬化，该类型支架易于校准，这对预防支架内血栓形成至关重要。
我们仅仅只做了一个开头，该种类型支架的优越性需要更多的随机临床试验来加以验证。
