肥胖是心衰（HF）的独立风险因子，但在发生心衰的患者中，肥胖反而与较低的死亡率相关，这一现象称为“肥胖悖论”。
晚期HF患者体重显著减轻也许是该现象的解释之一，但肥胖与HF预后之间的关系尚未明确。为此，阿拉巴马大学的研究人员对发病前肥胖对于HF患者的预后影响进行了评估。结果发现，发病前肥胖的HF患者预后优于发病前正常的患者，研究发表于JACC。
研究人员将ARIC（社区动脉粥样硬化风险）研究中HF发作至少6个月前的体质指数（BMI）视为发病前BMI，比较BMI正常（18.5-25 kg/m2）的患者与超重（BMI 25-30 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）患者发生HF后的死亡率。
分析发现，发生HF的1487名患者中，诊断出HF前4.3±3.1年的发病前BMI数据显示，35%患者超重，另有47%为肥胖。发生HF后随访十年中，43%患者死亡。按人口统计资料和合并症调整后分析发现，发病前超重或肥胖的患者生存率高于BMI正常的患者。在癌症、吸烟或糖尿病亚组中，超重和肥胖也有一致的保护作用。
这项研究第一次指出，如果患者在发展到HF前超重或肥胖，那么他们在确诊后的生存率高于BMI正常的患者。
尽管较高的BMI与临床HF发生风险的升高相关，但这次研究发现，发病前超重或肥胖的HF患者生存率高于正常体重的患者。这个悖论同样还适用于因HF入院前超重或肥胖的患者，提示这一悖论并非完全由于HF导致的体重减轻或心脏恶病质造成的。不过发病前超重和肥胖保护作用的具体机制还不清楚，另外有意识地减肥对HF患者临床结局的影响也有待深入研究。
专家点评
十多年前，人们发现肥胖和超重的HF患者预后似乎优于苗条的患者，这一令人惊奇的结果被称为“肥胖悖论”，十多年中已经过多次研究的重复验证。那么肥胖真的能保护HF患者吗？
一、肥胖悖论的可信度？
要搞清楚这个问题，首先我们应该知道，“肥胖悖论”源自于观察性研究，其有效性受三个条件的影响：
1. 概率，p值设置不当可能会导致假阳性的结果。
不过肥胖悖论已经过多项独立研究重复验证 ，合计样本数量接近150,000，基本可排除这点影响；
2. 混杂因素，未检测的结局相关的混杂因素也可能会影响结果的可信度。
在肥胖悖论的问题中，潜在的混杂因素是肌肉萎缩和恶病质，这两者都是晚期HF的特征。恶病质的患者BMI较低且预后较差，但低BMI并不一定会导致较差的预后。另外，HF本身也会导致体重减轻—— “逆向因果”的极佳例子。剔除低体重患者也无法消除混杂因素对结果有效性的威胁，因为“体重正常”的患者也可能出现代谢异常。Khalid等在本期杂志上发表的研究设计非常精巧，可能为“肥胖悖论不仅仅由晚期HF的恶病质或逆向因果造成”这一观点提供了最好的证据。
3. 不过Khalid的研究中仍有几点问题值得商榷，也就是影响结果有效性的第三点：偏倚。样本选择、数据确定等过程都有可能产生偏倚。偏倚让系统倾向于产生某个特定结果，而不是产生随机噪音。
在肥胖悖论这个问题中，偏倚是如何产生的呢？
首先，肥胖患者更容易诊断出HF，因为他们更容易出现外周水肿、呼吸困难或疲劳，而水肿和呼吸困难有可能与心脏毫无关系，从而导致错误分类偏倚，或者肥胖患者的症状可能出现较早，从而导致领先时间偏倚。这两种偏倚的存在都有可能导致肥胖HF患者生存时间长于苗条HF患者的观察结果。
不过，在流行病学研究中排除错误分类或领先时间偏倚非常困难，部分因为确诊HF或评价基线HF严重程度的工具有限。在Khalid的这项研究中，HF的诊断基于患者出院时的国际疾病分类（ICD-9），而ICD-9 HF定义在本项研究中的特异性和阳性预测值仅为23%和77%。对肥胖患者HF诊断的特异性越低，观察到生存时间延长的几率越高。
二、肥胖悖论有何临床意义？
如果低BMI仅仅是晚期HF的标志之一，那么其临床应用将非常局限。但如果低BMI和预后不良之间存在因果关系，就有可能对临床产生深远影响。有人提出，肥胖的患者可能“代谢保留”较好，更能耐受HF带来的恶病质，另外也有实验性研究指出，脂蛋白升高也有一定保护作用。不过这些研究都还没有足够的证据支持。我们还需要更多更深入的研究，来理解肥胖在HF中的生理学影响。
