心电图挑战:那匪夷所思的0.04s

2015-02-09 13:18 来源:丁香园 作者:陈润泰
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Circulation杂志2015年1月20日新鲜出炉了一期心电图挑战,患者男,75岁,有高血压病史、左心室肥厚和冠脉疾病。无介入手术史,但有慢性稳定型心绞痛。因常规随访至医院,未诉明显不适。体格检查未见异常,ECG如下所示:

图片1.jpg
各位,你怎么看?

解析如下:

答案.jpg

如心电图所示,心律齐,心率每分钟60次,但出现了两种不同的QRS波群。在V1导联的前3个QRS波较宽(0.12s)且有右束支阻滞的形态—RSR波(见←),在I和V5导联可见终末S波(见↑)。QRS波群的电轴左偏较为明显,介于-30°到-90°之间(QRS波在I导联为正波,在II和aVF导联为负波)。

电轴左偏或许是由于下壁陈旧性心肌梗死引起II和aVF导联中出现深Q波和负QRS波,或者是由于左前束支传导阻滞引起II和aVF导联出现rS形态的波。根据之前提供的病史推断,这应该是左前束支传导阻滞。若伴随右束支传导阻滞,则提示双束支阻滞或束支疾病。

下面的6个QRS波群也同样出现增宽(0.12s),但在V1导联出现QS波(见→),V5-V6导联出现宽R波(见↓),提示左束支传导阻滞。因为存在潜在的窦性心律,心律较齐,心率平稳,这或许提示传导异常影响了其他两条束支,即所谓的“三束支阻滞”,有三束支疾病的临床表现。

QT/QTc间期正常(400/400ms),每1个QRS波前都有P波,且这些P波在I、II、aVF和V4-V6导联都显示为正波。因此,提示为窦性心律。然而,PR间期并不恒定。前3个QRS波PR间期为0.20s,而后6个QRS波的PR间期为0.24s,突然间的0.04s的差异究竟是为何呢?

若为左束支传导阻滞,则PR间期为0.2s(见↔);若为右束支传导阻滞,则应为长PR间期(0.24s;见└┘)。综上所述,对于这两个PR间期之间的0.04s最合理的解释就是:如果仅从左束支传导(即右束支阻滞)的话,速度会慢于仅从右束支传导(即左束支阻滞)。

编者仅对其中的心电图进行分析,至于产生以上心电变化的原因,并没有论及,或许这也是一种有意的留白吧,请大家畅所欲言,各抒己见吧。

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编辑: 陈润泰

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