过去10年，严重主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换（TAVR）后的临床转归得到了明显的改善，全世界已有60000例患者接受了置换手术，TAVR已经成为不适合外科手术患者的标准治疗，并且可用于替代外科主动瓣置换高危患者的替代治疗。
近日，Cardiology Today's Intervention对2014年经导管主动脉瓣置换进行了年度总结，详细列举了2014年令人瞩目的新型瓣膜和TAVR中新技术的临床研究结果。
临床转归的改善与TAVR装置设计的进步有关。手术时装置的简化和使用非股动脉入路途径明显降低了手术相关的出血和血管并发症，特别是对女性和/或外周血管疾病的高危患者。
新型TAVR装置的改进（允许瓣膜撤回、瓣膜调整时提高同轴对齐）可以降低严重并发症的发生率，如冠脉堵塞、传导异常、瓣膜栓塞和瓣周反流（PVR）等，这通常预示着术后的预后较差。
一、FDA批准的新装置
2014年，Sapien XT瓣膜（图1A）和CoreValve瓣膜均得到了FDA的批准。与第一代Sapien瓣膜不同，球囊扩张式Sapien XT瓣膜由牛心包瓣膜和钴-铬管状结构组成，允许更薄的支撑结构和更小的鞘管直径，从而可以降低血管并发症，这也得到了随机多中心PARTNER II研究的证实，而欧洲的PREVAIL TA研究也证实了Sapien XT瓣膜经心尖途径输送的可行性。
自膨式CoreValve瓣膜由猪心包安装在金属支架结构中，在对高危患者和不适合外科手术患者的多项研究发现，CoreValve瓣膜可以降低卒中发生率和死亡率。该瓣膜与众不同的31mm尺寸的结构允许在主动脉环达到29mm的患者中放置。2014年，CoreValve瓣膜在美国的关键试验首次表明，TAVR在外科手术风险升高的严重主动脉瓣狭窄患者中优于外科瓣膜置换，明显降低了患者的1年死亡率（(14.2% vs.19.1%）。
近期的CHOICE研究纳入了241例严重主动脉瓣狭窄的高危患者，患者随机分配至Sapien XT 瓣膜组或CoreValve瓣膜组，研究发现，两组的心血管死亡和出血或血管并发症相似，但CoreValve瓣膜组更容易发生植入新起搏器和瓣周反流。
图1 ，A：Sapien XT瓣膜；B：Sapien 3瓣膜
二、前景广阔新产品
1、Sapien 3球囊扩张式瓣膜（图1B）
欧洲在TAVR设备开发和商业应用上取得了巨大的进步。与FDA批准的Sapien瓣膜相比，最新版本的Sapien 3球囊扩张式瓣膜（爱德华生命科学公司）外部有一个由聚对苯二甲酸乙二醇酯组成的“围裙”（降低瓣周反流），更加细化的结构支撑模式，以及更简化的输送系统。
2、自膨式Evolut R瓣膜
与CoreValve瓣膜相比，下一代自膨式Evolut R瓣膜（美敦力公司）集合了多项优点，如瓣膜调整时允许瓣膜撤回，拥有延长的“围裙”结构延长附着区（减少瓣周反流），更简化的鞘管，更短的外流区域，以及一致性更好的径向力。
3、自膨式Portico瓣膜（图2B）
自膨式Portico瓣膜（圣犹达公司）同样允许瓣膜撤回，组成结构包括一个环内牛心包瓣膜，瓣膜下方降低瓣周反流的猪心包封袖口，支架结构内的低小叶布置（减少左室流出道突出和传导缺陷），较大的镍钛记忆合金支架允许经冠状途径后植入，并增强解剖形态。
4、自膨式Centera瓣膜
自膨式Centera瓣膜（爱德华生命科学公司）由猪心包瓣膜组成，而波浪状外形的短结构和14F大小的机动输送导管系统允许瓣膜在最终放置前完全撤回和重新调整。欧洲的早期可行性研究显示Centera瓣膜可降低死亡率。
5、Direct Flow瓣膜（图2D）
Direct Flow TAVR系统（Direct Flow医疗公司）由猪心包瓣膜安装于两个可充气聚酯纤维环之间的涤纶支持结构上，即使放置到最终位置后也可完全撤回。DISCOVER试验纳入了100例外科手术风险高危的严重主动脉瓣狭窄患者，所有患者均植入Direct Flow 瓣膜，研究发现，患者的死亡率和卒中发生率下降，心功能提高（NYHA分级），很少发生中度或重度瓣周反流和新的起搏器植入。
6、Lotus瓣膜（图2F）
Lotus瓣膜（波士顿科学公司）也可完全撤回，由猪心包组织瓣膜安装于镍钛合金编织网结构上，含有三臂、以其自身为中心的定位系统，而外部的自适应“围裙”可适应不规则的结构表面，从而降低瓣周反流。REPRISE I研究和近期的REPRISE II研究显示，高危的严重主动脉瓣狭窄患者经股动脉途径植入Lotus瓣膜可降低全因死亡率、卒中或重度的瓣周反流和新起搏器植入。
图2，A: Engager瓣膜；B: Portico瓣膜；C: Acurate瓣膜；D: Direct Flow瓣膜； E: JenaValve瓣膜；F: Lotus瓣膜
三、经心尖途径经导管主动脉瓣置换
经心尖途径行TAVR也可以改善临床转归。除了Sapien瓣膜之外，新型的经心尖途径TAVR系统在欧洲已开始商业应用。
1、Engager瓣膜（图2A）
第二代经心尖途径置入Engager瓣膜（美敦力公司）的组成结构包括：自膨式镍钛合金结构、上有环形猪心包组织瓣膜和聚酯纤维“围裙”（减少瓣周反流），而三个控制臂可以更好地合缝对齐、径向固定和减少瓣周反流。
2、Acurate经心尖途径瓣膜（图2C）
Acurate经心尖途径瓣膜（Symetis公司）同样也包含自膨式镍钛合金支架，三个稳定臂保证了同轴对齐，上部环形猪瓣膜和自膨式的“上皇冠”和波浪形的“下皇冠”使其形成一内环并定位于冠脉下部，在近端支架部分完全调整前，Acurate瓣膜是可撤回的。
3、JenaValve瓣膜（图2E）
JenaValve瓣膜（JenaValve技术公司）由猪瓣膜缝合于短镍钛合金自膨式支架上，它也是为数不多的经欧洲批准用于单纯主动脉瓣闭合不全和严重主动脉瓣狭窄的产品。其中三个臂状结构可提高放置的定位，外部猪心包“围裙”可最大程度地降低瓣周反流。
此外，JenaValve瓣膜嵌入于无鞘管结构输送系统，“附着于”主动脉瓣膜，可牢牢地锚定在最佳位置，并且允许活动定位和移动。有关该设备的JUPITER注册研究显示，经心尖途径TAVR植入JenaValve瓣膜可降低死亡率、卒中、瓣周反流和新起搏器植入。
四、栓塞保护装置
由于早期的TAVR经常出现卒中和新的灌注异常，为减少卒中的发生，以导管为基础的栓塞保护装置开始在临床中使用。现有的装置包括微孔滤过器或微孔导向板，前者可以扑捉和回收释放到脑循环中的栓塞碎片，而后者可以改变栓塞碎片的方向，使其远离脑循环。
2014年经导管心血管治疗大会上，CLEAN-TAVI试验首次评估了脑栓塞保护装置预防TAVR相关的脑病变的效果，100例外科手术风险升高的严重主动脉瓣狭窄患者随机分配至单独TAVR组或TAVR合并脑栓塞保护装置组。患者分别于TAVR前、术后第2天和第7天行MRI检查，研究的主要终点为TAVR 2天内大脑保护区域的病变支数（使用弥散加权MRI评估）。
研究发现，试验组第2天（4支 VS 10支）和第7天（3支 VS 7支）的中位病变支数明显低于对照组，此外，保护区域第2天（246mm3 VS 527mm3）和第7天（101mm3 VS 292mm3）的中位总病变容积也明显小于单独TAVR组。
五、结语
通过简化TAVR设备、降低瓣周反流和可撤回特性的发展，新型TAVR装置和其它辅助技术的发展将进一步改善临床转归。2015年，欧洲和美国将会有更多的新一代经导管瓣膜进入临床试验，新一代瓣膜的临床转归是否优于现有的经导管瓣膜或与之持平，我们拭目以待。对新型瓣膜的介绍或将导致不同公司之间的竞争，从而有可能潜在将降低经导管瓣膜的高价。
