术者在为一例类风湿关节炎患者行PCI治疗时，发现患者慢性闭塞（CTO）病变竟然“自行消失”至90%狭窄。经分析，此现象由TNF抑制剂引起，而该药或可成为特定CTO患者亚群的常规药物。
一、类风湿背景下的心肌梗死
患者，男，61岁，因ST段抬高型急性前壁心肌梗死入院治疗。胸部十二导联心电图示窦性心律、节律正常，右束支传导阻滞，V1至V4胸导联ST段显著抬高（图1）；Ⅰ型肌钙蛋白显著升高，5.219 μg/L 。
图1 患者心电图
患者运动后有典型的心绞痛加剧症状，符合CCS心绞痛分级Ⅱ至Ⅲ级，并进展为静息心绞痛，持续两小时（CCS分级：Ⅳ级）。患者入院前几周的体力活动严重受限，NYHA心功能分级Ⅲ级。患者心血管风险因素包括吸烟、高血压，患者同时罹患慢阻肺及血清反应阳性风湿性关节炎（图2）。
图2 患者同时患有血清反应阳性风湿性关节炎
患者日常用药如下：甲氨蝶呤15mg，每周一次；叶酸，每周一次；托拉塞米，每天5mg；必要时使用噻托溴铵及福莫特罗喷雾剂。
二、发现慢性完全闭塞性病变
首次冠脉造影检查示，患者冠脉三支病变，其冠脉血管存在严重的膨胀病变。其罪犯病变为左前降支近端次全闭塞病灶，心肌梗死溶栓试验（TIMI）评分升高（图3A），回旋支前段及左钝缘支前段90%狭窄（图3A）。
术者通过右侧后室间动脉与左冠脉后外侧支的外心肌层侧枝循环逆行灌注，发现右冠脉前段有慢性完全闭塞性病变（CTO病变），TIMI0级（图3B及图3C）。左心血管造影术显示心室前侧壁和心尖处收缩不良，有心肌顿抑现象，该结果与患者左室射血分数（EF为36%）中度降低相关。
于患者左前降支及回旋支近端放置药物洗脱支架，同时给予钝缘支前端老式球囊成形术（图3D），术后给予患者双联抗血小板治疗，其中阿司匹林100mg/天，持续服用；普拉格雷10mg/天，12个月。CT冠脉造影排除胸主动脉及肺动脉主干血管动脉粥样硬化病变的可能性。患者病情改善，7天后出院。
三、消失了的CTO
2个月后，常规院外随访结果示，患者新功能NYHAⅢ级，CCS心绞痛分级0。经胸壁超声心动图示患者左室射血分数改善至54%，其下壁运动功能减退及心室前侧壁和心尖处收缩不良症状轻微改善。
患者运动平板试验示心率及血压增幅不足，在最大应力水平达到100W的条件下，患者V1、V2及aVL导联出现T波倒置。最大氧摄取12.9 mL/kg.min（Weber心衰分级：C级）。针对上述现象，临床医生增加患者β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂治疗剂量。
但是，调整药物治疗期间，患者类风湿性关节炎症状恶化，需加强缓解症状治疗，加用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂阿达木单抗，用法每周一次，40mg皮下注射。此后，治疗维持4个月，尽管临床医生已最大可能优化了药物治疗，但患者因心功能始终得不到改善再次入院，无心绞痛。最大氧摄取有所升高，但Weber心衰分级依然为C。
术者在此次入院决定治疗患者的右冠脉CTO病变（RCA-CTO），手术采用Dual-injection造影方式，即从桡动脉径路及股动脉径路分别置入导丝辅助治疗，手术后中期效果理想。
有趣的是，此类报告中的RCA-CTO病变在患者服用TNF抑制剂后出现右冠脉近端出现串联型自发性顺行血管再通，术中病变狭窄程度仅为90%（图3E）。
图3 患者冠脉造影结果
上图中，B显示了未服用TNF抑制剂前的CTO病变，而与之对应的是E——患者服用TNF抑制剂后CTO病变变为90%狭窄，血流有所恢复，CTO病变消失。
四、TNF抑制剂的潜在PCI价值
CTO是冠脉介入治疗中较难处理的病变类型。研究者指出，该文是首例报道TNF抑制剂治疗后，CTO病变出现自发性血管再通现象的病例报告。
已往病例报告显示，类风湿性关节炎患者的心血管风险及死亡率均升高，斑块负担及严重度亦升高，这些病变最终导致类风湿关节炎患者冠脉多支血管病变或无症状性心肌缺血。但是在临床检查方面，各种检查方式得出的类风湿关节炎患者冠脉疾病情况不尽相同。
对于类风湿关节炎疾病活动度较高且常规治疗不理想的患者，TNF抑制剂是指南推荐的加用药物。肿瘤坏死因子是介导炎症反应和免疫反应的细胞因子，具有广泛的生物学活性，其作用不仅限于炎症，还涉及到血管动脉粥样硬化。
TNF抑制剂或可改善血管动脉粥样硬化病变情况，其涉及机制较多，包括调节内皮细胞功能，缓解血管硬化，降低纤维蛋白原、同型半胱氨酸及脂蛋白水平等。因此，我们有理由认为该病例中CTO自发缓解与服用TNF抑制剂相关，另外，TNF抑制剂不仅缓解了患者类风湿关节炎症状，同时提高了患者心脏运动耐受水平。
总之，类风湿关节炎患者的全身炎症使其更易出现冠脉血管炎，导致心肌缺血，对于此类患者TNF抑制剂或应纳入常规治疗药物名单。
