邱文娟:认识肝糖原累积病

2011-08-16 00:00 来源:医学论坛网 作者:
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糖原累积病(GSD)是一组影响糖原代谢的遗传性疾病,参与糖原合成或降解的酶缺陷均可引起发病。糖原累积病至少有12种类型,根据临床表现和受累器官分为肝糖原累积病和肌糖原累积病,其中肝糖原累积病主要有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型、范科尼(Fanconi-Bickel)综合征(XI型)及O型,现选取最常见的I型和Ⅲ型进行介绍。

Ⅰ型糖原累积病

Ⅰ型GSD是由于肝、肾和小肠的葡萄糖6磷酸酶缺陷所致的常染色体隐性遗传病,是肝糖原累积病最常见类型。可分为Ⅰa型和Ⅰb型,其中Ia型约占80%,因葡萄糖6磷酸酶催化亚单位(G6PC)缺陷所致;Ib型约占20%,因葡萄糖6磷酸酶转运体(G6PT)缺陷所致。

临床表现

Ⅰ型GSD可表现为新生儿低血糖和乳酸酸中毒,但更多表现为婴儿期肝大和(或)低血糖惊厥。多有娃娃脸表现,四肢相对瘦弱,矮小(见图)。B超常有肾脏增大。特异性生化改变有低血糖、乳酸酸中毒、高尿酸、高血脂及肝酶升高。常有腹泻和鼻衄。Ⅰb型除上述特征外,由于白细胞减少和功能障碍所致复发性细菌感染,口腔溃疡和感染性肠炎常见。

在I型GSD的长期并并发症中,以肝腺瘤和进行性肾功能不全最为突出。代谢水平控制良好与肝腺瘤生长密切相关,肝腺瘤有恶变倾向,故建议定期随访肝脏B超。肾脏病变是晚期并发症。肾功能变化的早期改变为肾小球滤过率升高,以后出现微量蛋白尿以及肾小球率过滤下降和蛋白尿。随着病变进展,局灶性节段性肾小球硬化和间质纤维增生逐渐明显。

诊断

当临床表现相符,并有低血糖、血乳酸和血脂升高时,要考虑Ⅰ型GSD。在胰高血糖素和肾上腺素刺激试验中血糖不升,而乳酸明显升高。由于中国人G6PC和G6PT突变谱和突变热点已明确,故可行基因诊断确诊。在明确基因诊断的基础上,可为有需求的患者家系行产前基因诊断。

治疗

I型GSD治疗的总目标是维持血糖正常,抑制低血糖所继发的各种代谢紊乱,延缓并发症的出现。

饮食治疗是I型GSD治疗的重要手段,常用鼻胃管持续给予葡萄糖或口服生玉米淀粉以维持血糖正常水平。生玉米淀粉能缓慢释放葡萄糖,2岁以内患儿剂量为每4h给予1.6g/kg。随着年龄增大,剂量为每6h给予1.75~2.5g/kg。应该限制乳糖、果糖和蔗糖摄入,添加维生素和钙。当患者血甘油三脂>10.0mmol/L时,应服用他汀类降脂药,高尿酸者可服用别嘌呤醇,当肾小球率过滤升高时可使用血管紧张素转化酶抑制剂,补充枸橼酸可预防和减轻肾结石。Ⅰb型GSD患者可用粒细胞集落刺激因子,部分研究认为肝移植是有效的治疗方法。

Ⅲ型糖原累积病(脱支酶缺陷)

Ⅲ型GSD是由于糖原脱支酶缺陷引起的常染色体隐性遗传病,可导致带短支链的异常糖原堆积在肝脏和肌肉中,临床表现为肝大、空腹低血糖、生长落后、运动耐力下降。可分成Ⅲa型和Ⅲb型。Ⅲa型占85%,肝脏和肌肉均受累;15%为Ⅲb型,仅肝脏受累。

临床表现

在婴儿期和儿童期,Ⅲ型GSD与Ⅰ型GSD不易区分,均表现为肝大、低血糖、高脂血症和矮小,也可能有脾大,但肾脏不大。大部分Ⅲ型患者肝大和肝损随着年龄增大逐渐改善,青春期后症状可消失。肝腺瘤发生率可达25%。Ⅲa型在儿童期肌无力症状较轻,到30~40岁表现为慢性进行性肌无力和消瘦。低血糖和高脂血症常见。与Ⅰ型GSD不同的是,Ⅲ型GSD患者肝酶升高和酮症明显,但血乳酸和尿酸水平正常。可采用血清肌酸激酶水平用来判断肌肉是否受累,但肌酸激酶水平正常并不能排除肌肉中存在该酶缺陷。

诊断

Ⅲ型GSD的肝脏组织学变化为特征性的、普遍性的肝细胞扩张和纤维间隔,肝纤维化程度重和脂肪变性少是其与Ⅰ型的鉴别点,Ⅲ型患者的肝纤维化程度不一,多数肝纤维化是非进展型的。患者确诊需要肝脏和肌肉酶活性测定,基因突变分析可为多数患者提供无创诊断。

治疗

Ⅲ型GSD的饮食治疗不如Ⅰ型严格,如有低血糖可多次服用玉米淀粉。Ⅲ型GSD蛋白质经糖异生产生葡萄糖的通路是正常的,故高蛋白饮食可预防低血糖发生,无须限制果糖和乳糖。对于晚期肝硬化者,可以行肝移植。

(作者:上海交通大学医学院附属新华医院儿科内分泌遗传代谢专业 邱文娟)

编辑: 冯志华

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