病例挑战:如何处理心衰合并中枢性睡眠呼吸暂停

2015-04-16 18:37 来源:丁香园 作者:清热解毒2号
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近日,来自梅奥诊所的Ronaldo Sevilla Berrios等通过1例真实病例简要介绍了心衰合并中枢性睡眠呼吸暂停的的治疗。

患者,男,78岁,白人,因急性气促发作再次入院。既往因房颤使用直接凝血酶抑制剂抗凝治疗,患有射血分数保留的心力衰竭(HFpEF,[EF 50%])、高血压、血脂异常和肥胖(BMI = 32 kg/m2)。

2周前因心力衰竭恶化住院治疗。静脉用利尿剂改善低氧血症、呼吸困难和水肿。住院期间行呼吸测试发现无症状性且断续出现的呼吸急促(图1)。根据指南给予美托洛尔、达比加群、赖诺普利、阿托伐他汀、呋塞米、螺内酯、地高辛及胰岛素等最佳药物治疗后出院,嘱门诊随访。


图1:呼吸频率随时间变化趋势图

1周前就诊于社区医生门诊,诉白天疲劳及睡眠晨醒后无恢复感,未诉失代偿性心力衰竭相关症状。医生建议测夜间血氧饱和度,前两夜已完成(图2)。不幸的是,患者今日因急性气促发作就诊于急诊科。


图2:血氧饱和度监测图

这是该患者在近6个月内的第3次住院。诉静息下出现气促伴双下肢水肿加重,查体:心率115次/分,脉律不规则,呼吸24次/分,血压105/76 mm Hg,吸空气下血氧饱和度85%。

那么,有关心力衰竭合并睡眠呼吸暂停正确的处理方法是什么?

该患者的夜间血氧测定提示睡眠呼吸障碍伴多次夜间氧饱和度下降事件(氧饱和度下降大于4%为63次/小时,正常范围为每小时小于5次事件)。考虑到血氧饱和度下降最低值与高血氧饱和度下降指数(ODI)有关,该患者很有可能因中枢性睡眠呼吸暂停(CSR-CSA)而出现潮式呼吸。夜间血氧测定的这种特定模式高度提示睡眠呼吸暂停,既往研究显示在心衰患者中的敏感性为83%,在房颤患者中敏感性几乎达到10%,尽管特异性只有20%左右。

CSR-CSA以周期性呼吸模式为特征,表现为渐强-渐弱呼吸急促后出现交替性呼吸暂停。有研究表明,对二氧化碳过度反应和脑-肺循环时间延长共同引起的通气控制失调是中枢性睡眠呼吸暂停的潜在原因。心力衰竭患者中出现睡眠障碍性呼吸很普遍,而中枢性睡眠呼吸暂停占到了几乎近一半。部分研究显示,心衰患者出现睡眠呼吸暂停与转归不良有关。

在心衰合并CSR-CSA情况下的一线治疗为药物治疗。出现伴随症状的持续性呼吸障碍或许可以使用气道正压通气治疗,与阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)不同,持续气道正压通气(CPAP)对小部分CSR-CSA患者通常有效。另一方面,适应性支持通气模式(ASV)可以改善CSR-CSA控制并提高患者的治疗依从性,尽管尚需要多中心试验的进一步验证。ADVENT-HF研究是一项大型的前瞻性随机对照研究,主要评估ASV治疗对心衰患者的影响。

近日,有研究显示中枢性睡眠呼吸暂停是心脏再住院的预测因素。该研究纳入了784例心衰患者,其中165例患有CSA,为期随访时间为6个月。研究发现,CSA使患者再住院风险增加,此外,随访期延长至3年时发现睡眠呼吸障碍还与死亡率增加有关。

在该患者中,夜间多导睡眠图的详细分析证实了CSR-CSA的诊断(图3)。由于CAPA不能有效控制患者的睡眠呼吸暂停,而ASV可以完全控制患者的中枢性睡眠呼吸暂停(图4),因此给予患者ASV治疗。


图3:多导睡眠图显示5分钟的睡眠监测,绿框部分表示中枢性呼吸暂停事件(努力呼吸后出现渐强—渐弱周期性呼吸模式)


图4:
夜间睡眠监测显示心率、氧饱和度和睡眠事件(呼吸暂停或呼吸浅慢)的变化。第一部分(CSR-CSA)为未治疗的睡眠通气监测;在CPAP治疗后,尽管氧和有所改善,但呼吸事件仍然持续发生;第三部分显示ASV治疗后患者的血样饱和度正常、呼吸事件得到控制。

夜间氧气治疗和最佳药物治疗可以改善心衰患者的生活质量和左心功能,但患者的临床转归并未得到改善。在改善呼吸暂停低通气指数方面,气道正压通气治疗优于夜间氧疗。近期的临床实践指南不推荐夜间氧疗作为初始治疗选择,但对于中枢性睡眠呼吸暂相关的心力衰竭并且不依从CPAP的患者,可以考虑夜间氧疗。

下颌前徙装置通过牵引下巴而增加上气道腔的大小,从而治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。这种方法并不能治疗中枢性睡眠呼吸暂停。

最后,抬高头部一般为OSA患者术后护理的暂时措施,该方法主要原理为减小软组织阻塞气道后的重力效应,对该患者的状况并无影响。

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编辑: wufeng

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