麻省总医院病例报告:一名有发作性头痛和视力改变的16岁男孩 (一)

2011-08-31 00:00 来源:中国医学论坛报 作者:
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病历报告

一名16岁男孩因发作性头痛和视力改变到本院儿科神经门诊就诊。该病人的健康状况一直很好,直到大约4个月前开始出现严重的头痛,每个月发作多达3次,持续3小时至8天(通常持续1~2天),并且服用含对乙酰氨基酚、阿司匹林和咖啡因的药片后头痛可改善。他的儿科医师开具了口服舒马普坦和该药鼻喷剂的处方。在此次评估前3天,他的父亲带他到本院急诊部就诊,因为其严重头痛用舒马普坦治疗无效。使用钆后进行的脑磁共振成像(MRI)检查结果正常。他的疼痛减轻。他出院回家,并且被转到本院的儿科神经门诊。

在儿科神经门诊接受评估时,该患者描述头痛像敲击,疼痛的程度被评为5~7分(使用1~10分量表,10分表示疼痛最严重)。头痛开始于头的后部并且扩展至前额,伴有眩晕、恶心、颈痛和马赛克视觉(mosaic vision),通常睡眠后可减轻。他没有睡眠障碍、晕动病或腹痛。他自称没有压力,而且找不到头痛的触发因素。他最近曾患过鼻窦炎,为此他曾服用阿莫西林―克拉维酸、氟替卡松鼻喷剂、氯雷他定和伪麻黄碱治疗。

该患者出生和发育正常,没有已知的过敏反应。他是一名好学生,曾是一名竞技运动员,但因头痛而减少了体力活动。他与其家人同住。他不吸烟,不饮酒,不使用违禁药。他最近未曾旅游过。他的父亲在45岁时曾发生过短暂性缺血发作,并且有头痛和高脂血症。他的母亲有糖尿病,并且出现了糖尿病并发症。他的一位兄弟健康。没有偏头痛家族史。

体检时,他的生命体征正常。瞳孔圆形,对光有反应。视盘边缘清晰,视野正常。颈软,其余体检结果和详细的神经系统检查结果正常。医师开始给予阿替洛尔治疗。5周后,脑电图(EEG)显示,右半球后部有连续的局灶性慢波,没有癫痫活动。医师开始给予丙戊酸治疗。

在接下来的6个月期间,他的头痛逐渐消失,但6个月后,头痛又每日复发。患者对其疼痛的严重度评分为8~9分(使用0~10分量表)。在头痛出现前,其颈部有时先有“鼓泡”感,并且伴恶心和呕吐。有好几次,他的身体变僵硬,然后变得软弱无力,同时他的眼睛睁开和凝视,30秒内恢复。EEG显示为轻度、弥漫性背景的慢波,以及重叠的间歇性(脑)后部慢波,以右侧为主,并且无癫痫发作活动。血清促乳素水平为25.6 ng/ml(参考范围0.0~15.0 ng/ml)。脑MRI检查结果再次正常。头部和颈部磁共振血管造影(MRA)以及计算机体层摄影血管造影(CTA)检查结果未显示异常。眼科超声图像检查结果正常。

在以后的3年期间,该病人多次到本院和其他医院的急诊部就诊。他因头痛伴视力改变、恶心以及偶尔发生的腿部痛性痉挛而反复入院。治疗包括:急性发作时采用静脉补液、麻醉性镇痛药、丙戊酸和昂丹司琼治疗;试用阿替洛尔、去甲替林、阿米替林、加巴喷丁、布他比妥、赛庚啶、托吡酯和维生素B2来进行预防;以及使用其他药物(布洛芬、萘普生、佐米曲普坦、夫罗曲坦和舒马普坦片及舒马普坦鼻喷剂),但这些治疗都中断,他使用这些疗法时依从性常变。他在一位心理学家处就诊,并且在采用生物反馈技术治疗后病情有些改善。

当病人19~20岁时,头痛时出现晕厥、无力和站立困难发作,疼痛放射到颈和上背部。复查身体、神经系统和眼科检查,结果显示没有异常。在20岁时,他描述有闪光感(感知光和色彩的感觉)和右侧外周视野部分视力丧失。一名眼科医师对其进行评估时,见到双侧视盘水肿和裂片状出血。在本院急诊部进行的检查结果显示双侧视盘边缘模糊。脑MRI、MRA和磁共振静脉造影(MRV)检查结果正常。医师实施了腰穿。开放压为11 cm水柱(参考范围6~20 cm水柱)。脑脊液(CSF)分析结果见表1。流式细胞仪显示淋巴细胞正常。病人的症状改善,1周后,在本院进行的神经―眼科检查结果正常。全血细胞计数,血清电解质、镁、游离甲状腺素、促甲状腺素、促乳素、胰岛素样生长因子1、去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、去甲变肾上腺素和间甲肾上腺素水平,以及定时尿标本中的5-羟基吲哚乙酸水平正常。

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编辑: 唐方

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