祸不单行:换瓣后又室速!

2015-05-27 08:13 来源:丁香园 作者:陈润泰
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近期,European Heart Journal 刊登了一则关于主动脉瓣置换术后发生室速的病例,旨在提示医生要警惕异常情况。

病史简介:

患者,男,23 岁,因自身三叶主动脉瓣发生感染性心内膜炎而行机械性双叶植入术。术后第 5 天出现持续室性心动过速(VT),并有 ECG 上左束支传导阻滞(LBBB)的形态,心输出量降低。体格检查显示主动脉处可闻及收缩期喷射性杂音(2/6 级),左胸骨旁可闻及全收缩期杂音(4/6 级),且有颈静脉压升高。血常规发现白细胞和 C 反应蛋白升高。胸片显示肺水肿。经食管心脏超声(TOE)结果如图 1 所示。

图1.jpg
图 1 患者入院时经食管心脏超声检查资料。

问题:

基于以上所给的影像学资料和临床数据,你认为最可能的诊断是什么?

A. 重度三尖瓣反流(TR)并三尖瓣心内膜炎

B. 人工瓣膜破裂

C. 获得性左室-右房分流

D. 心肌室间隔缺损

答案:C

病例解析:

从超声心动图中可见获得性左室-右房通道缺损(Gerbode defect)。TOE 显示收缩期左室和右房之间的血流异常(见图 1,视频 1)。机械性人工瓣膜也较完整,并没有出现瓣周漏的现象。

超声心动图示心包积液(1).gif

视频 1  TOE 显示收缩期左室和右房之间的血流异常。

鉴于血流速度快以及三种结构(三尖瓣、主动脉瓣和主动脉膜性间隔下)解剖关系密切,想要把 LV – RA 缺损从肌性室间隔缺损和三尖瓣周漏中识别出来绝非易事。然而,如果发现 LV – RA 分流并仔细观察血流喷射的源头、形态和方向,可在一定程度上避免误诊。

因为 LV 与 RA 之间存在较大的收缩压差,RA 中可见多普勒高速血流信号(见图 1)。这种情况往往被误诊为肺动脉高压引起的三尖瓣喷射性反流。连续波(CW)多普勒显示,由 LV 和 RA 之间的压力差引起的持续血流信号。若是重度三尖瓣反流(TR),其血流信号一般局限于收缩期,与 CW 多普勒的结果相悖,排除 A。

该病例中,室间隔两边的压力峰值差为 64 mm Hg ,若是人工瓣膜破裂,主动脉瓣势必有反流,CW 多普勒信号可显示血流方向与正常前向收缩期血流不同,但根据提供的影像学资料看来并不支持这一点,所以也排除 B。

左室-右房通道缺损于 1958 年首次被 Gerbode 描述,并被看作是一种常见的先天性缺陷。心内膜炎是获得性 LV – RA 分流的第二大主要病因。其往往与高度心脏传导阻滞相关,毕竟膜性室间隔中也有传导系统,如果这个区域受到损伤,如感染或撕裂,传导系统也会受到影响。

根据病史可知,左束支传导阻滞(LBBB)并心电轴下偏型室速(VT)提示,右心负荷过重,发病位置应该在 RV 流出道(RVOT)。

如果排查了一般可纠正病因的 VT,就要高度怀疑是异常的特殊病因,譬如该病例的左室-右房通道缺损。然而,医生想给患者下 LV – RA 分流的诊断绝非易事,但如果患者恢复状态不太好,就要怀疑一下这种特殊的病因。

该病例中的患者最终再次接受了相同的主动脉瓣置换术,并在术中确认经食管心脏超声的检查结果(见图 2)。术后 TEE 显示,人工瓣膜功能良好,有少量残余分流, RV 容量减少,无 TR(见图 3)。手术后观察了一段时间,没有复发 VT ,6 周的静脉抗菌药物治疗后出院。

图2.jpg
图 2 术中所见。

图3.jpg
图 3  术后经食管超声心动图的检查资料。

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编辑: 陈润泰

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