近期，法国研究者 Angoulvant 等人在 BMJ 杂志上发表文章，以探讨急性冠脉综合征（ACS） 最佳双联抗血小板治疗方案。研究提到，2014 年欧洲心脏病指南建议急性冠脉综合征（ACS）患者应服用双联抗血小板药物 12 个月，并提出阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛的效果优于阿司匹林联合氯吡格雷。但毫无疑问这两种新型 P2Y12 抑制剂均会增加出血风险。
对于普拉格雷，在 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者、瘦弱患者和既往有脑血管疾病患者中的出血风险更高。而替格瑞洛增加非 CABG 相关出血风险更为明显。
Swiss 研究纳入了 2148 例患者，研究 ACS 后普拉格雷或者氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血的风险。结果表明两者之间出血风险无明显差异，但普拉格雷组心脏病死亡率及缺血事件发生率较氯吡格雷组低。
有趣的是，普拉格雷组 1 年的非 CABG 相关的 TIMI 出血事件与 TRITON-TIMI 38 研究中发生率相似。而氯吡格雷组中非 CABG 相关的 TIMI 出血事件较 TRITON-TIMI38 研究发生率高。主要原因或许是普拉格雷组中患者管理优于氯吡格雷组。作者认为两者在评估出血风险时，其效应相似。
但至今仍未有对于普拉格雷与替格瑞洛这两种新型 P2Y12 抑制剂的临床效果及安全性的头对头研究。这两个药物的药效动力学及药代动力学不一样，这可以解释在 TRITON-TIMI 38 研究和 PLATO 研究中的出血风险不一致。普拉格雷不可逆抑制 P2Y12 受体从而缩短血小板寿命，替格瑞洛可逆抑制 P2Y12 受体。这可以解释在 CABG 相关 TIMI 出血风险中，普拉格雷与氯吡格雷相比出血风险增加。而在替格瑞洛中并未观察到该现象。
为预防出血，CABG 术前 7 天需停用普拉格雷，氯吡格雷需停用 5 天，而替格瑞洛需 3 天。故心脏病专家需仔细评估 CABG 手术指征并选用合适的抗血小板治疗药物。
Swiss 研究中，71%-75% 患者植入药物支架，随之而来血栓形成风险 增加。但毫无疑问，抗血小板治疗能减少血栓形成风险。然而，在 Swiss 研究和 TRITON-TIMI 38 这两个研究中血栓形成并没有差异。故支架植入术后 1 年内需双联抗血小板治疗的规则受到多个临床研究的挑战。DAPT 研究中在血栓高危患者、心肌梗死患者及低出血风险患者中服用超过 1 年抗血小板药物治疗更有益。然而在 ITALIC 研究中，药物支架植入术后患者服用双联抗血小板 24 月与 6 月的治疗效果无明显差异。
ACS 患者采取抗血小板治疗方案时需参照当前的治疗指南并评估出血及缺血风险。但对于合并心房颤动的 ACS 患者，目前并没有统一的计算公式来评估远期出血风险。在 Swiss 研究中，约有 5% 患者服用氯吡格雷的同时服用抗凝药，故猜测该组中可能含有部分患有心房颤动的患者。但在目前对于新型抗血小板药物治疗研究中，同时服用抗凝药的患者是排除标准之一。
目前仍有研究评估使用双联或者三联抗血栓治疗，服用非维生素 K 拮抗剂类抗凝药或者新型抗血小板药物，并用 CHA2DS2VASc 和 HAS-BLED 评分评估 AF 患者出血风险。
CRUSADE 评分能帮助临床医师评估非 STEMI 患者住院期间出血风险，但并不能评估患者远期出血风险。建议医师需根据缺血风险分数（GRACE、TIMI、SYNTAX）和目前治疗指南来决定氯吡格雷及新型 P2Y12 抑制剂的使用。
研究表明高出血风险的患者，使用低剂量的普拉格雷更有益。在 Swiss 研究中，仍有部分相对禁忌的患者使用普拉格雷：7.5% > 75 岁的患者；3% 体重低于 60 kg 的患者；1.3% 既往有中风史等缺血事件的患者。在该类患者，推荐 5 mg/d 的剂量。但该研究中并没有报道普拉格雷的口服剂量及高出血风险患者的预后。
这些资料提示 ACS 患者应每日常规服用普拉格雷，特别对于高缺血风险及低出血风险患者。其能减少缺血事件的发生且不增加出血事件。医师在使用新型抗血小板药物时，需根据患者的情况来权衡利弊。
