心电图挑战:突发多形性室速一例

2015-07-10 17:45 来源:丁香园 作者:peichongzhe
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近期 HEART 杂志上刊登了 Meghan K Borden Trojan 博士等提供的一例突发多形性室速,患者为何发生多形性室速又该如何治疗,让我们一起来看看。

病史简介

患者, 42 岁中年女性,既往有二尖瓣返流病史。患者打网球过程中突然倒地,路人为其实施了心肺复苏。体外自动除颤设备显示多形性室速。一次 200 J 电击之后,患者恢复自主循环。患者被送往急诊,心率 133 次/分,呼吸频率 30 次/分,氧饱和度 89% ,血压 124/98 mmHg。对患者行气管插管。X 线检查示心脏扩大。ECG 示:窦性心动过速,电轴左偏,V1-V3 导联出现 Q 波,侧壁导联 T 波倒置,非特异性室内传导延迟,QT 间期 500 ms,见图 1。

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图 1:  患者心脏骤停之后最先做的心电图

经胸超声心动图示 EF 值为 30%-50%,瓣膜功能正常,侧壁和前壁的中下段运动功能轻减退,室间隔中下段运动功能减退。实验室检查示肌钙蛋白(—),运动平板试验(—)。因怀疑患者未急性冠脉综合症,该患者行冠脉造影检查,见图 2。

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图 2 :冠脉造影:A 为右前斜位,B 为左前斜位,C 为头位

问题:对该患者的下一步管理应做些什么?

A. 行经皮冠脉造影(PCI)恢复左前降支(LAD)的血流 

B. 行经胸的二尖瓣修复手术

C. 行经胸血运重建术

D. 植入 ICD 

答案:C 

正确答案为 C。患者的左冠脉存在解剖变异,称之为(ALCAPA) 或者 Bland–hite–Garland 综合征。造影可见左冠脉并未起源于左冠脉窦,而是起源于肺动脉(PA)。右冠脉(RCA)粗大,右冠的血液经过侧枝循环入畸形的左冠状动脉至肺动脉,造成肺动脉水平的右向左的分流,由于窃血现象造成右冠脉供血障碍,加重心肌缺血。

选项 A 是不正确的,因为没有发现 LAD 堵塞的证据。选项 B 也不正确,尽管患者有二尖瓣返流史,但是并无超声证据表明患者存在二尖瓣显著返流。选项 D 不正确,因为该患者的心律失常继发于心肌缺血,当务之急是改善缺血。

Bland–White–Garland 综合征的患者很容易发生左室心内膜下缺血,因此由于恶性心律失常造成心脏性猝死的概率是 80%-90%。治疗是手术行血运重建,通过冠脉搭桥术将左冠和主动脉相连。术中也证实了该病例的诊断。

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编辑: 裴崇哲

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