心电图挑战:心悸的中年女性

2016-03-11 20:55 来源:丁香园 作者:iang
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近期,Circulation 发布了新一期的心电图挑战,看似简单的心电图其实另藏玄机,让我们来一探究竟吧。

病史简介

患者,女,47 岁,因「心悸数小时」入院,既往有运动后心悸病史。入院心电图如图 A 所示,数分钟后,患者心悸突然终止,复查心电图如图 B 所示。

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图 A:入院时心电图结果

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图 B:心悸结束后心电图结果

问题:患者心电图有何异常?

心电图解析

从图 A 可以看出,心电图节律规整,心率 120 次/分。每一个 QRS 波前都可见 P 波(+ 所示),其中 I、 II、 aVF 和 V5-V6 导联最为明显,且为直立 P 波。PR 间期延长(0.26s)但固定不变,提示一度房室传导阻滞。再看 QRS 波,时限延长(0.12s),V1 导联可见 RR′(← 所示)  ,I、V5 和 V6 导联可见宽阔 S 波,符合右束支传导阻滞形态。

分析电轴发现电轴重度左偏,引起电轴重度左偏的原因有两种:陈旧性下壁心肌梗死(II、aVF 导联可见病理性 Q 波)或左前分支传导阻滞(II、aVF 导联呈 rS 形),该心电图为左前分支传导阻滞。

通过上述分析,心电图 A 似乎为窦性心动过速伴一度房室传导阻滞,先别急着下定论,我们再来看看图 B。

从图 B 可以看出,心悸结束后,心率为 85 次/分,可见两次期前收缩(* 所示)。QRS 波形态及时限正常,电轴不偏,QT/QTc 间期正常(340ms/400ms)。I、aVL、V5 和 V6 导联 ST 段低平 (↑所示),为非特异性改变。每一个 QRS 波前也都有 P 波(+ 所示),PR 间期恒定为 0.20s,P 波在 I、 II、aVF 及 V4-V6 导联直立,因此,图 B 为正常窦性心律。两次期前收缩中 QRS 波前均有一异于窦 P 的 P 波(^ 所示),提示为房性期前收缩。

窦性心动过速通常见于交感神经兴奋或儿茶酚胺浓度升高,此时房室结传导速度也变化,因此,窦速往往伴随短 PR 间期。而图 A 中 PR 间期延长,所以,图 A 并非为窦性心动过速,而是房性心动过速。在房速中,房室结传导往往变慢,因此 PR 间期会延长。而且,图 A 中的 P 波与图 B 中的窦性 P 波并不一致,也佐证了图 A 并非窦速。另外,图 A 中 QRS 波呈现右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞形态,而恢复窦性心律后,这些形态消失,说明这些传导异常呈心率相关性。

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编辑: 任杨源

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