既往对冠状动脉研究的焦点和临床治疗的重点大多集中在心外膜的冠状动脉上，而忽视了心肌壁内冠状动脉微血管的病变。实际上，在我国只有很少比例的冠状动脉微血管病变案例获得了正确的治疗。以冠脉微血管病变为主题的第六届中国心绞痛论坛盛会上，Filippo Crea 教授作为特邀嘉宾发表了题为《稳定冠状动脉疾病的冠脉微血管功能异常》的精彩报告，席间，Crea 教授接受了丁香园的采访，现将采访稿整理如下以飨读者。
Crea 教授是意大利米兰圣心天主教大学心血管科主任，欧洲心血管杂志副主编。主要研究方向为冠脉微循环、急性冠脉综合征以及干细胞。迄今在同行评议杂志中发表超过 650 篇论文，总影响因子超过 3900。著有《冠脉微循环》一书，也是ESC心血管医学教科书中“慢性缺血性心脏病”章节的作者。1992 年荣获 Newburg 奖、2013 年因其在“微循环及器官疾病的关键作用”研究，荣获 Arrigo Recordati 国际奖。 查看 Filippo Crea 教授介绍 >
采访译文整理稿如下，敬请查看：
丁香园：Crea 教授您好！我的第一个问题是，冠脉微血管的主要生理功能是什么？
Crea 教授：冠脉微血管有很多生理功能。一个首要的生理功能就是冠脉循环的自我调节，即，不论血压如何改变，都能维持恒定的血流量。如小动脉压力改变，冠脉血流量并不会发生改变，那是因为血压升高时，前小动脉收缩以减少血流；血压降低时，前小动脉舒张，所以血流量能维持恒定。另一主要功能是代谢调节。当心肌耗氧量增加时，血流量增加，这主要和小动脉舒张有关；如心肌耗氧量下降，小动脉则收缩，血流随之减少。代谢调节意味着血流量和心肌耗氧量的增减完全匹配。
丁香园：我们知道肥厚型心肌病和高血压的冠脉微循环障碍具有相似之处。那么这两种情况下的共同机制是什么？又有哪些区别？
Crea 教授：我们观察到，这两种疾病的病变的确非常相似，肥厚型心肌病和高血压都以小动脉的结构重构为主要特征，而这不同于我们常见的糖尿病，糖尿病导致的微血管功能障碍并无血管结构异常，而主要是血管内皮的功能异常。但无论机制如何（不管是结构改变的前者还是功能异常的后者），当功能严重异常时，均可导致心肌病（分别可致高血压性心肌病和糖尿病性心肌病）。
丁香园：就您所在心脏中心的经验，在全部的心肌缺血病人中，有多少比例存在冠脉微血管病变？
Crea 教授：我认为，在过去很长一段时间里，我们都低估了“微血管性心绞痛”这种情况的普遍程度，其原因在于，我们一直认为心外膜冠脉狭窄就等于缺血。基于该等式，我们以为没有发现心外膜冠脉狭窄就等同于不存在缺血。而现在我们逐渐发现，关于缺血存在多种机制，如心外膜冠脉狭窄可引起缺血，心外膜血管痉挛、急性冠脉综合征所致的血栓形成、以及冠脉微循环功能障碍等原因均可引起缺血。
问题是，心外膜冠脉狭窄在冠脉造影中易于查出，而导致微循环性心绞痛的冠脉微循环功能障碍却很难被发现。因胸痛就诊并考虑心绞痛可能的患者，我们不仅要考虑心外膜冠脉狭窄，更要考虑冠脉微循环功能障碍。在我们中心，你问到的微循环性心绞痛的患者比例是很高的，有 30 % 的需行冠脉造影的心绞痛患者存在冠脉微循环功能障碍，他们患有微循环性心绞痛而非传统意义上由冠脉狭窄导致的稳定性心绞痛。
丁香园：请您简单介绍一下冠状动脉微血管功能障碍的发病机制以及功能障碍的检查方法，并评价一下不同方案的临床应用前景。
Crea 教授：简而言之，第一，当检查冠脉循环情况时，仅仅行冠脉造影检查、仅仅评估血管解剖结构是不够的，我们还得检查冠脉循环功能状况。目前来说，如无心外膜冠脉狭窄的存在，我们只需检查冠脉血流储备就行了。如冠脉血流储备小于 2，就意味着微循环功能障碍。如果同时合并心外膜冠脉狭窄，情况就复杂得多了，因为我们需要鉴别这一改变是由心外膜冠脉狭窄引起的还是微循环功能障碍引起的。在这种情况下，除了要用彩色多普勒检查血流状况外，还需评估狭窄远端的压力，结合二者，我们就能计算出微循环阻力，并量化冠脉微循环的功能状况。这是未来的挑战。
目前，在无心外膜冠脉狭窄的情况下，仅检查血流状况就足够了，即检查微循环功能障碍时的冠脉血流储备。如存在血管狭窄，我们很容易使用压力管检查狭窄远端压力以评估血管狭窄严重程度。通过计算狭窄远端压力和近端压力之比，可得出血流储备分数，若比值低于 0.8，就意味着狭窄严重。但如要检查微循环功能障碍程度，我们需要狭窄远端压力和血流情况两项参数来计算微循环压力。
丁香园：随着冠状动脉临床生理学研究的深入，微循环阻力指数（IMR）作为评判微循环情况的指标逐渐受到研究者们的重视。目前 IMR 有哪些优势，又存在哪些缺憾呢？
Crea 教授：IMR 可通过狭窄远端压力和血流量二者来计算，用于评估微循环的阻力，是冠脉微循环功能的量化指标，这就是其优势。虽然我们知道它重要而有趣，但遗憾的是，我们其实并未做好将其应用于临床的准备，因为我们尚未找出该指标的界值，我们也还不知道它将会如何影响患者的预后。对此，我们正在设计开展相关试验，同时我们也想找出治疗不同微循环阻力的冠脉狭窄患者的方案。这一点很重要。
丁香园：有研究表明微血管功能完整性是急性心肌梗死后心肌存活和左室功能恢复最重要的决定因素之一。那么急性冠脉缺血、阻塞会对冠脉微血管造什么影响？
Crea 教授：这是一个存在争议的重要问题。我们给急性心肌梗死患者行直接经皮冠脉介入治疗的时候，我们几乎总能成功扩张患者的心外膜冠脉，这项操作成功率很高。病人的心外膜冠脉扩张很好，我们庆幸患者的栓塞解除了，心外膜血管再通了，这很好但还不够。因为我们逐渐发现，大约有 30 %-50 % 的患者，虽然 PCI 成功使其血管再通，但血流并不能到达患部心肌。这种情况以前被叫做“无复流”，而我们现在倾向于称它为“冠脉微血管阻塞”。也就是说，有 30 %-50 % 的患者虽冠脉造影呈现结果良好，但实际上血流并没有达到患部心肌。
我们已经发现，存在冠脉微血管阻塞的患者和心肌灌注良好的患者相比，有较高的死亡、心衰和严重心律失常比例。所以我们要研究冠脉微血管阻塞。目前我们只知道该病危险性高且尚无治疗方法，原因是冠脉微血管阻塞的机制有很多。冠脉微血管阻塞的原因可能是 PCI 治疗时血栓远端有栓塞形成、缺血损伤、再灌注损伤，某些基础疾病也容易导致冠脉微血管阻塞的发生，像糖尿病和高脂血症患者发生冠脉微血管阻塞的几率较高。这 4 种可导致冠脉微血管阻塞的机制可互相作用。
目前为止，所有关于该病的治疗研究无一例外地失败了。最近有一项发表在新英格兰医学杂志（NEJM）上的临床研究，研究中，患者随机接受血栓抽吸术治疗以降低远端栓塞的机会。患者随机分配至血栓抽吸组和传统 PCI 治疗组，研究期望血栓抽吸能改善患者预后，可惜该试验结果是中立的，并未发现血栓抽吸术有任何优势。
目前的问题是，我们都知道直接 PCI 术很重要，我们希望心外膜冠脉再通，但我们知道这还不够，我们需要进一步的研究来针对微循环阻塞进行治疗。
丁香园：血流恢复后，这些影响是否可逆或改善？
Crea 教授：不能。冠脉微循环阻塞（也就是以前所说的“无复流”）发生于再灌注之后。打通血管后血流因微循环栓塞仍旧无法到达患部心肌。也就是说，虽然血管再通了，但血流停滞了，微循环阻塞时的心肌得不到灌注。开通血管固然重要，但对于开通血管后继发微循环阻塞的患者来说这还不够。总之，冠脉微循环非常重要，我们需要更多试验和新药来对付这个讨厌的，被称为“微循环阻塞”的心肌梗死并发症。
丁香园：谢谢您 Crea 教授。请问您对中国医生有什么想说的话？
Crea 教授：对冠脉微血管功能障碍感兴趣的中国医生，让我们一起关注该领域在今后的进一步发展。我刚以第一作者的身份出版了一本书《冠脉微血管功能障碍》，如有兴趣可用作参考。谢谢！
