心电图挑战:房室结内折返性心动过速

2015-07-14 16:38 来源:丁香园 作者:peichongzhe
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近期 Circulation 杂志上刊登了最新一期的心电图挑战,对患者行颈动脉窦按摩后心动过速终止,让我们一起看一下这次的挑战能带给我们什么启迪。

病史简介

患者为 54 岁中年女性,大学教授。健美操课结束以后出现心悸症状,持续一个小时以上,至大学健康服务中心就诊。患者自述既往有类似心悸,以往心悸持续数分钟后自行终止。体格检查示规则脉率 148 次/分,余无异常。患者行心电图检查,见图 A。对患者进行干预(颈动脉窦按压),干预过程中记录心电图 ,见心电图 B,患者心率减慢。

问题: 患者心电图有何异常?

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图 A :患者心动过速时心电图

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图 B :颈动脉窦按摩后心动过速终止

答案揭晓

心电图 A 示规则心率,148 次/分。QRS 波时限(0.08 秒)和形态均正常。电轴正常,处于 0°到 +90°之间 (I 和 aVF 导联的 QRS 波正向)。QT/QTc 间期正常 (280/440 毫秒)。QRS 波的振幅/电压增高,V2 导联 s 波振幅 33 mm ([)、V5 导联 R 波振幅 18 mm (])。SV2+RV5 = 51 mm 满足左室肥大的一条诊断标准 (例如, SV2+RV5 ≥ 35 mm)。

I、II、aVL、aVF 和 V3--V6 (^) 导联的 ST-T 改变。ST-T 的改变可能和心室肥大 (复极异常和持续的心内膜下心肌缺血)或者心室率过快有关。所有 QRS 波前均未见明显 P 波。然而,可见 QRS 波后段有正向的融合波,V1 (↓) 导联最清楚。可能是 R‘ 或者是融合 P 波。无论是否有融合 P 波,该心律被称之为无 RP 形态的心动过速。这类心动过速最有可能是房室结内折返性心动过速。

心电图 B 为颈动脉窦按压过程中的心电图。可见心动过速终止。前 6 个 QRS 波规整,心率 148 次/分。这些 QRS 波群的时限、形态、电轴、QT/QTc 间期和心电图 A 上的 QRS 波群相同。该心律是无 RP 形态的心动过速,和心电图 A 上的心律失常一致。心动过速终止于第 6 个 QRS 波。心动过速终止后的第 1 个(第 7 个)QRS 波前面有 P 波 (*)。第 10 个 QRS 波为期前收缩,和第 7 个 QRS 波的 P 波形态(*)和 PR 间期是一致的,因此是心房起源的。

其他的 QRS 波(8、9、11-16)规整,95 次/分。这些 QRS 波之前均有 P 波(+)和稳定的 PR 间期(0.16 秒),但是 P 波的形态和第 7 个和第 10 个 P 波的形态不同,是窦性心律。心动过速期间的 QRS 波有 R’(↓)波, 窦性波群中并未出现。这就确定是 QRS 波群的一个融合波。心动过速终止于一个未下传的 P 波(v),这种模式是房室结内折返或者涉及到房室结的折返的心动过速(例如,异位交界区心动过速、房室结内折返性心动过速,或者房室折返性心动过速)的终止模式。

心动过速终止前出现心房逆向激动。这也确定了心电图 A 是典型的房室结内折返性心动过速。这是最常见的心律失常之一,QRS 波前后无明显 P 波。房室结内折返性心动过速有两条通路,一条是慢反应通路,不应期较短;一条是快反应通路,不应期较长。典型的房室结内折返性心动过速是刺激通过慢反应通路逆向传导,然后通过快反应通路再次激动心室,因此 QRS 波前后并无明显 P 波。该患者心电图显示逆向 P 波,但是和 QRS 波融合。

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编辑: 裴崇哲

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