近期 Circulation 杂志上刊登了最新一期的心电图挑战，对患者行颈动脉窦按摩后心动过速终止，让我们一起看一下这次的挑战能带给我们什么启迪。
病史简介
患者为 54 岁中年女性，大学教授。健美操课结束以后出现心悸症状，持续一个小时以上，至大学健康服务中心就诊。患者自述既往有类似心悸，以往心悸持续数分钟后自行终止。体格检查示规则脉率 148 次/分，余无异常。患者行心电图检查，见图 A。对患者进行干预（颈动脉窦按压），干预过程中记录心电图 ，见心电图 B，患者心率减慢。
问题： 患者心电图有何异常？
图 A ：患者心动过速时心电图
图 B ：颈动脉窦按摩后心动过速终止
答案揭晓
心电图 A 示规则心率，148 次/分。QRS 波时限（0.08 秒）和形态均正常。电轴正常，处于 0°到 +90°之间 （I 和 aVF 导联的 QRS 波正向）。QT/QTc 间期正常 (280/440 毫秒)。QRS 波的振幅/电压增高，V2 导联 s 波振幅 33 mm （[）、V5 导联 R 波振幅 18 mm （]）。SV2+RV5 = 51 mm 满足左室肥大的一条诊断标准 （例如， SV2+RV5 ≥ 35 mm）。
I、II、aVL、aVF 和 V3--V6 （^） 导联的 ST-T 改变。ST-T 的改变可能和心室肥大 （复极异常和持续的心内膜下心肌缺血）或者心室率过快有关。所有 QRS 波前均未见明显 P 波。然而，可见 QRS 波后段有正向的融合波，V1 （↓） 导联最清楚。可能是 R‘ 或者是融合 P 波。无论是否有融合 P 波，该心律被称之为无 RP 形态的心动过速。这类心动过速最有可能是房室结内折返性心动过速。
心电图 B 为颈动脉窦按压过程中的心电图。可见心动过速终止。前 6 个 QRS 波规整，心率 148 次/分。这些 QRS 波群的时限、形态、电轴、QT/QTc 间期和心电图 A 上的 QRS 波群相同。该心律是无 RP 形态的心动过速，和心电图 A 上的心律失常一致。心动过速终止于第 6 个 QRS 波。心动过速终止后的第 1 个（第 7 个）QRS 波前面有 P 波 （*）。第 10 个 QRS 波为期前收缩，和第 7 个 QRS 波的 P 波形态（*）和 PR 间期是一致的，因此是心房起源的。
其他的 QRS 波（8、9、11-16）规整，95 次/分。这些 QRS 波之前均有 P 波（+）和稳定的 PR 间期（0.16 秒），但是 P 波的形态和第 7 个和第 10 个 P 波的形态不同，是窦性心律。心动过速期间的 QRS 波有 R’（↓）波, 窦性波群中并未出现。这就确定是 QRS 波群的一个融合波。心动过速终止于一个未下传的 P 波（v），这种模式是房室结内折返或者涉及到房室结的折返的心动过速（例如，异位交界区心动过速、房室结内折返性心动过速，或者房室折返性心动过速）的终止模式。
心动过速终止前出现心房逆向激动。这也确定了心电图 A 是典型的房室结内折返性心动过速。这是最常见的心律失常之一，QRS 波前后无明显 P 波。房室结内折返性心动过速有两条通路，一条是慢反应通路，不应期较短；一条是快反应通路，不应期较长。典型的房室结内折返性心动过速是刺激通过慢反应通路逆向传导，然后通过快反应通路再次激动心室，因此 QRS 波前后并无明显 P 波。该患者心电图显示逆向 P 波，但是和 QRS 波融合。
