心电图挑战:老爷爷的心脏病

2015-08-08 22:02 来源:丁香园 作者:peichongzhe
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Circulation 杂志上刊登了最新一期的心电图挑战, 让我们一起勇敢的说出自己的看法吧 。

病史简介: 患者 80 岁老年男性,既往有非缺血性舒张性心肌病。例行心脏检查,血流动力学稳定,脉搏显著变慢,行心电图检查。

问题:患者心电图有何异常?

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标准答案

心电图显示心律规整,34 次/分。最后三个 QRS 波群规整,60 次/分(└┘)。所有的 QRS 波群时限都增加(0.16 秒),V1(→)导联上有宽 R  波,I、V5 和 V6 导联(←)上有宽 S 波,呈右束支传导阻滞图形。电轴极度左偏 30°至 90°(QRS 波群在 I 导联上主波向上,在 II 和 aVF 导联上主波向下)。

电轴极度左偏的原因有 2 个:陈旧性下壁心肌梗死导致 II 和 aVF 导联上有 Q 波;左前分支传导阻滞导致 II 和 aVF 导联出现 rS 形态波。该图是因为左前分支传导阻滞。

左前分支传导阻滞和右束支传导阻滞同时存在,称为双束支传导阻滞。QT/QTc  间期(560/420 毫秒,根据延长的 QRS 波矫正后为 500/380 毫秒)。每一个 QRS 波群(+)前面都有一个 P 波和一个稳定的 PR 间期(0.22 秒;^)。I、II、 aVF、 V4 至 V6 导联上的 P 波是正向的。因此,该图显示的是  I 度房室传导阻滞或者 I 度房室传导延迟。

每一个 QRS 波群(*)后面都可以看见第二个 P 波,这些 P 波形态一致且后面无下传 QRS 波。P 波未下传表明为 II 度房室传导阻滞。因为每隔一个 P 波有一个未下传,所以称之为 2:1 的房室传导阻滞。有可能是 Mobitz I 或者 a Mobitz II 型。双束支传导阻滞和 I 度房室传导阻滞同时存在通常称为三束支传导阻滞。最后确定该图为 2:1  的房室传导阻滞。

I 度或者 II 度房室传导阻滞是由于传导异常,或者房室结、希氏束--浦肯野氏纤维异常。因此我们并不能称之为三束支传导阻滞,除非我们可以确定它的病因。除此之外,2:1 的房室传导阻滞图形中的 PP 间期并不一致。PP 间期内有 QRS 波群(┌┐)和没有 QRS 波群(↔)相交替。我们称之为心室相性心律失常。2:1 的房室传导阻滞或者完全性房室传导阻滞时可见该种情况。

心室收缩会导致窦性心律加速,因为心室收缩会导致通过窦房结动脉的搏动血流增加,导致窦房结的冲动产生增加;压力感受器的活动增加导致窦房结的冲动产生增加。

2:1 的房室传导阻滞的原因无法明确,除非是一种 2 个 P 波连续下传模式。最后 3 个 QRS 波(+)之前都有一个 P 波和稳定的 PR 间期(0.22 毫秒),和其他的 PR 间期相同(^)。没有未下传的 P 波,PP 间期稳定(└┘)。因此,是 1:1 的传导。因为所有的 PR 间期都是相同的,所以是 2:1 的  Mobitz II   型房室传导阻滞。

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编辑: 裴崇哲

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