心电图解析:长 RP 心动过速的鉴别诊断

2015-10-29 07:13 来源:丁香园 作者:吴峰
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近期,Circulation 杂志上刊登了最新一期的心电图挑战,患者因无明显诱因出现心悸,让我们通过心电图一探究竟吧!

患者,男性,25 岁,爱好运动,因心悸数小时就诊于急诊科,既往有类似症状,但均自行缓解,就诊于心脏病学家后未得出明确诊断。就诊于急诊科后行心电图检查如图 A 所示,拟行干预治疗,但在干预治疗前,又作了另一份心电图(图 B)。


图为心电图 A

图 A 所示,心律齐,心率 120 次/分,QRS 波形态和间期正常(0.08 s),电轴正常,QT/QTc 间期正常(320/450 ms)。每个 QRS 波前均可见明显的负向波形(+)。由于 RP 间期(└┘)长于 PR 间期(┌┐),故称为长 RP 心动过速,这种类型的心动过速一般包括以下几个原因:

1. 窦性心动过速:不符合该例表现,因为大部分导联的 P 波均为负向,特别是唯一与心房呈垂直关系的 aVF 导联。因此,负向 P 波提示心房激活从下往上。

2. 房性心动过速。

3. 异位交界性心动过速伴逆行 P 波和长房室传导时间(少见)。

4. 房扑伴 2:1 房室传导:也不符合,因为发现第二个 P 波。

5. 房室折返性心动过速:通常与短 RP 间期有关。

6. 不典型的房室结折返性心动过速:即所谓的快-慢通路(即快路径前传心室,慢路径逆传心房)。


图为心电图 B

图 B 的开始部分出现与图 A 类似的窄 QRS 波,如前一样,每个 QRS 波前均可见明显的负向波形(+),且 RP 间期(└┘)长于 PR 间期(┌┐),即长 RP 心动过速。然而窄 QRS 波突然中止,后出现两个相同的窄 QRS 波,QRS 波前有 P 波(*),且 PR 间期恒定(0.14s)。这两个窦性波频率为 62 次/分。

心动过速中止后可见未下传的 P 波(^)。任何来源于心房的心律失常(如房速或房扑)的中止均伴有心房活动的缺失。需要房室结作为参与机制的心律失常包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速或异位交界性心动过速,它们的中止伴有未下传的 P 波。

就该例情况来看,心律失常中止前出现房室结逆行的心房活动。如前提到,超长 RP 间期少见于异位交界性心动过速。

房室折返性心动过速主要是由于房室结、希氏束、蒲肯野纤维及其它辅助通路的预激关系存在。由于窦性 QRS 波的 PR 间期正常,无 δ 波形,未发现预激综合征。

只允许逆行的隐匿性旁道可导致房室折返性心动过速,但一般这种通道的传导很快,因此 RP 间期会比较短,因此,该例病例最有可能的心律失常是非典型的房室结折返性心动过速。

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编辑: 任杨源

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