血脂管理应回归至以 LDL 目标为基础

2015-11-27 12:05 来源:丁香园 作者:罗张兴
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近日,美国食品和药物监督管理局(FDA)批准 PCSK-9 抑制剂 alirocumab(Praluent)上市,这种注射用药物对于治疗高脂血症具有强大的作用,尤其是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平方面比他汀类药物更有效。

该药物价格较昂贵,应考虑如何合理使用。最好的方法是敦促使用低成本的他汀类药物,而不是 PCSK-9 抑制剂,然而美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC / AHA)2013 年发布的血脂管理指南无意中限制了患者采用便利的血脂管理方法。

在新指南发布之前,指导方针主要关注的是,通过他们的心血管风险对患者进行危险分层,制定 LDL-C 目标和滴定药物以达到这一目标。主要危险因素包括:(1)年龄:男性 ≥ 45 岁,女性 ≥ 55 岁;(2)早发冠心病家族史:男性一级亲属<55 岁或女性一级亲属<65 岁;(3)目前吸烟;(4)高血压:≥ 140/90 mmHg 或接受降压药物治疗;(5)低 HDL-C:男性<40 mg/dl,女性<50 mg/dl。

极高危组包括确诊或新发的冠状动脉、颈动脉、外周血管疾病或糖尿病加 1 种或多种其他危险因素,目标 LDL< 70 mg/dl;高危组 ≥ 2 个危险因素且 10 年危险>20% 或存在 CHD,包括糖尿病但无其他危险因素,目标 LDL<100 mg/dl;中度高危 ≥ 2 个危险因素且 10 年危险度为 10%-20%,目标 LDL<130 mg/dl;中危 ≥ 2 个危险因素且 10 年危险度为<10%,目标 LDL<130 mg/dl;低危 ≤ 1 个危险因素,目标 LDL<160 mg/dl。

最新指南指出,现在建议一旦患者存在风险,必须启动最有效的疗法,推荐使用高剂量、高效能的他汀类药物, LDL-C 越低越好。美国食品药物管理局顾问小组注意到 PCSK-9 抑制剂缺乏成果数据而且需要更多广泛的评估,目前仅限用于家族性高胆固醇。

按照传统管理方法,建议让患者首先尝试低成本、有证据的治疗。如果达不到临床目标,治疗方案可以升级到强化治疗。然而,一些专家认为,当指南不能明确具体目标和基于疗效的滴定疗法时,这种策略是不合理的。

这可能意味着,回归以血脂目标为目的是正确的。近 3 年来欧洲动脉硬化学会,美国临床内分泌学家学会,全国血脂协会对于血脂异常的管理建议全部保持特定的 LDL-C 目标。使用特定的血脂目标可以促进有效地利用 PCSK-9 抑制剂,虽然该药尚缺乏「硬」的临床证据,如中风和心肌梗死。目前大规模临床试验正在进行中,将更深入地了解长期的临床结果和不同的管理策略对人群健康的影响,到时候指南可能会改变。

在此期间,有必要寻求一个合理的、逐步的达到血脂目标的方法,否则临床医生将不得不同时考虑很多问题。随着越来越多的关于 PCSK-9 抑制剂临床证据的出现,相信很快会有更明确的指南和目标以支持临床决策。

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编辑: 任杨源

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