快速上手指南:晕厥诊断与治疗

2016-03-16 12:53 来源:丁香园 作者:peichongzhe
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晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失,特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。      晕厥是临床上常见的症状,其病因复杂,涉及多个学科,因此规范晕厥的诊断与治疗十分重要。本文对晕厥指南的要点进行了整理,记不住的赶快看看吧。

分类

1.神经介导的反射性晕厥:反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时,即为血管抑制型,当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型,这两种机制均存在时则为混合型。

2.体位性低血压及直立不耐受综合征: 与反射性晕厥相比,自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损,因此血管收缩减弱。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。

3.心源性晕厥:心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥,为晕厥原因的第二位,也是危险性最高、预后较差的一类晕厥。

诊断及危险分层

(一)初步评估

内容包括详细询问病史、体格检查(包括测量不同体位血压)、心电图和酌情选择如下检查:(1)颈动脉窦按摩(CSM);(2)超声心动检查;(3)24    h 动态心电图或实时心电监测;(4)卧立位试验和/或直立倾斜试验;(5)神经科检查或血液检查。

(二)诊断

1.反射性晕厥:

(1)血管迷走性晕厥: 晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发,并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。

(2)情境性晕厥: 晕厥发生于特定触发因素之后。

(3)颈动脉窦过敏综合征: 晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。

2.体位性低血压性晕厥:

(1)发生在起立动作后;

(2)晕厥时记录到血压降低;

(3)发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后;

(4)存在自主神经疾病或帕金森病;

(5)出血(肠道出血、宫外孕)。

3.心源性晕厥:

(1)心律失常性晕厥: 心电图有如下表现之一: ①清醒状态下持续性窦性心动过缓<40 次/min,或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏 ≥    3 s;②莫氏Ⅱ 度Ⅱ 型或Ⅲ 度房室传导阻滞; ③交替性左束支和右束支传导阻滞;④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速;    ⑤非持续性多形性室性心动过速、长 QT 或短 QT 间期综合征、Brugada 综合征等。

(2)器质性心血管疾病性晕厥: 晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。

(三)危险分层

当初步评估后尚无法明确晕厥原因时,应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。风险分层的流程见图 1。

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图 1:危险分层评估流程图

(四)辅助检查

1.CSM:对年龄大于 40 岁,不明原因的晕厥患者建议进行 CSM 检查。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3 s    和/或收缩压下降>50 mmHg 时,诊断为颈动脉窦高敏感(CSH),即检查阳性;当伴有晕厥时,则诊断为颈脉窦性晕厥(CSS)。

2.直立位评价:由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢,导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时,血压下降可导致晕厥。目前有"    卧立位试验"," 直立倾斜试验" 两种检查方法。

(1)卧立位试验:对可疑体位性低血压者,在平卧位时和站立 3 min 后用常规血压计分别测上臂血压,测量频率不应超过每分钟 4 次;如果需要,也可应用持续性无创血压监测。

(2)直立倾斜试验: 怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验。直立倾斜试验的终点是出现低血压/心动过缓或迟发型体位性低血压,伴有晕厥或先兆晕厥。

3.心电监测(无创和有创): 心电监测包括院内心电监测、Holter、体外或植入式循环记录仪 [    植入式 Holter,植入性心电记录器(ILR)] 和远程心电监测。

4.心脏电生理检查。

5.三磷酸腺苷(ATP)试验。

6.    超声心动图和其他影像学技术:超声心动图可明确少见的晕厥原因(如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等)。某些患者(如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形)可进行经食管超声心动图、CT    和 MRI 检查。

7.运动试验: 运动诱发的晕厥较常见。在运动过程中或之后不久出现晕厥的患者应进行运动试验。因为晕厥会在运动过程中或之后即刻发生,运动过程中及恢复期要密切监测心电图和血压。

8.心脏导管检查: 对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影,除外心肌缺血导致的心律失常。

9.精神心理评价: 晕厥和心理因素通过两种方式相互作用。一方面,各种精神类药物导致体位性低血压和延长 QT 间期引起晕厥。而扰乱精神疾病治疗药物的服药规律会产生严重精神后果。

10.神经评估: 神经评估适用于短暂意识丧失可疑为癫痫的患者; 考虑晕厥为 ANF 所致时建议进行神经系统评估,以便发现潜在疾病。

治疗

(一)一般原则

晕厥的治疗原则是延长患者生命,防止躯体损伤,预防复发。见图 2。

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图 2:晕厥治疗原则

(二)反射性晕厥

(1)物理治疗(物理反压动作):双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)做肌肉等长收缩,在反射性晕厥发作时能显著升高血压,多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。

倾斜训练: 高度敏感的年轻患者,直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时,强迫直立,逐渐延长时间。「倾斜训练」可减少晕厥复发。

(2)药物治疗: 包括 β 受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和    5-羟色胺重吸收抑制剂等。推荐在长时间站立或从事诱发晕厥的活动前 1 h 服用单剂量的药物(随身备 1 片药)。

(3)心脏起搏: 心脏起搏很少用于反射性晕厥的治疗,除非发现严重心动过缓。起搏对颈动脉窦晕厥可能有益。

(三)体位性低血压和直立性不耐受综合征

(1)非药物治疗:药物诱发的 ANF 的治疗原则是消除药物作用和扩张细胞外液容量。对无高血压的患者,应指导摄入足够的盐和水,每天达到    2~3 L 液体和 10 g 氯化钠。睡眠时床头抬高(10°)可预防夜间多尿,可维持良好的体液分布,改善夜间血压。老年患者的重力性静脉淤滞可使用腹带或弹力袜治疗。应鼓励有先兆症状的患者进行「物理反压动作」如下肢交叉和蹲坐。

(2)药物治疗:与反射性晕厥相反,在慢性 ANF 患者,α    激动剂米多君应作为一线治疗。米多君可升高卧位和直立位血压,从而减缓体位性低血压的症状。米多君用量为 5~20 mg/次,每天 3    次。氟氢可的松(0.1~0.3 mg/d)是一种盐皮质激素,促进钠潴留和扩充液体容量。

( 四) 心源性晕厥

1.心律失常性晕厥: 主要是针对病因进行相应治疗。

2.心律植入装置功能异常: 少数情况下, 先兆晕厥或晕厥由起搏器故障诱发。

3.器质性心血管疾病性晕厥: 治疗目标不仅是防止晕厥再发,而且要治疗基础疾病和减少心脏性猝死的风险。

4.心源性猝死高危患者出现不明原因的晕厥:这些患者的治疗目标主要是降低死亡风险。

特殊问题

(一)老年人晕厥

老年人最常见的晕厥原因是体位性低血压、反射性晕厥特别是颈动脉窦过敏和心律失常。在有晕厥症状的患者中, 25% 是年龄相关的体位性低血压; 其他体位性低血压的原因主要是药物和特发性或继发性心房颤动。

对于老年人诊断检查和策略应注意以下方面:

(1)老年人的体位性低血压常常具有重复性(特别是与药物或年龄相关)。因此, 应反复进行体位性血压评价, 最好在早晨和/或晕厥刚刚发生后进行。

(2)即使颈动脉窦过敏表现不典型, 没有晕厥史, CSM 检查也特别重要。

(3)评价老年人反射性晕厥时, 倾斜试验耐受性和安全性均很好, 其阳性率与年轻人相仿, 特别是在硝酸甘油激发后。

(4)如果怀疑血压不稳定(如服药后或者餐后), 应进行 24 h 动态血压监测。

(5 )由于老年人心律失常发生频率高, 对不明原因晕厥的老年人 ILR 很有价值。

(二)儿童晕厥

1. 诊断评估: 对儿童晕厥的诊断评估与成人类似。反射性晕厥占病因学的绝大部分;    但是少数原因是威胁生命的心律失常或心脏器质疾病。晕厥应与癫痫和精神性假性晕厥鉴别, 后者十分少见, 但是儿童短暂意识丧失的重要原因。

在婴幼童时期有两种特殊情况:

(1)婴儿反射性晕厥发作(也叫作苍白屏气发作或反射性缺氧性抽搐发作)是由短暂不愉快刺激导致的由迷走神经介导的心脏抑制所致。

(2)窒息低氧性短暂意识丧失(紫绀性屏气发作)以哭闹时呼吸运动终止于呼气阶段为特征, 从而导致紫绀和短暂意识丧失。

2. 治疗: 儿童晕厥的治疗策略与成人相同; 但需强调目前缺乏关于儿童反复晕厥的良好设计的研究, 药物和倾斜训练的有效性不能肯定。此外,    尽管有血管迷走神经性晕厥伴长时间心脏停搏的证据, 由于为一过性和良性晕厥, 因此应避免安装起搏器。

(三)驾车与晕厥

对有晕厥病史患者驾驶的建议如下。

表 1 :晕厥患者驾驶指南建议

诊断
私人驾驶职业驾驶
心律失常 

            心律失常药物治疗 成功治疗后 成功治疗后 
            植入起搏器                           一周后 确认起搏器功能正常后 
            消融手术 成功治疗后 确认长期有效后 
           植入心脏复律除颤仪  总体危险性低,按目前指南应该限制 久限制 
反射性晕厥 

          单次/轻度 无限制 无限制,除非有高危活动 

         反复/严重 

症状控制后

除非有限治疗,否者永久限制

不明原因晕厥

无限制,除非无先兆、驾驶时发作或有严重器质性心脏病

明确诊断和治疗后可驾驶


本文根据为《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014     年更新版)》整理笔记,如要查看指南全文,请翻阅《中华内科杂志》2014年11期。

编辑: 任杨源

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