急会诊：AMI治疗后尿量增多的原因

病史特点：

某男，53岁，平素嗜烟，日一包，因胸部闷痛3小时入院。查体：血压106/64mmHg 脉搏68次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心界不大，心率68次/分，律齐，未闻及病理性杂音，余正常。急查EKG、心肌酶谱、CRP、cTnI均提示AMI，诊断为急性广泛前壁、右室、侧壁心肌梗塞。排查脑血管意外及近期外伤病史，禁食，予尿激酶150万U静脉溶栓，后提示溶栓成功。同时予规范治疗方案进行治疗，除了B受体阻滞剂及ACEI类药物，因为患者心率及血压均在正常低值范围。患者无特殊不适症状。患者后尿量明显增多，最多一天尿量为7000多ml，平均每天尿量都在5000-6000ml，中心静脉压波动在4.5-12.5cmH2O之间，血压波动在89-120/52-70mmHg之间，心率波动在52-70BPM之间。入院携带平衡液查血糖为6.51mmol/L，入院后多次复查尿常规及肾功能、电解质均正常。追问病史，患者无三多一少症状，无尿量增多、头晕头痛症状，无特殊不适表现。为了维持中心静脉压及血压，平均每天入量为4000ml左右，结合多巴胺维持静脉输液，8ug/kg/min。如减少输液量，患者中心静脉压及血压会下降，最低为4.5cmH2O。现入院已第8天，仍找不出引起尿量增多的原因。

波蔡：

请各位医师帮忙急会诊一下。注，该患者入院后一直未用利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

spaklis：

尿崩？试试加压素。

波蔡：

不管怎么说，总要有个病因吧。患者既往无特殊病史，怎么会突然就尿崩了呢？而且加压素对AMI是否适用，值得商榷！

万泉河边的女婿：

该患者急性广泛前壁、右室、侧壁心肌梗塞，双肺可闻及湿罗音，killip 2级，提示心功能较差，溶栓治疗成功后，出现尿量的增多，我估计有以下原因：溶栓成功后心功能改善的表现往往是伴随着尿量的增多，每日几乎达到4000ml以上。心钠肽有利尿扩管的作用，心钠肽的分泌增加也导致尿量的增多。8ug/kg/min的多巴胺用量也有扩张肾入球小动脉的作用。心梗恢复期患者，由于食欲明显增强，往往喝水比较多，有没有统计患者每天饮水的量呢？我觉得，肝肾功能、中心静脉压、电解质均正常，89-120/52-70mmHg的血压不算低。可以进一步观察。

但是，急性广泛前壁、右室、侧壁心肌梗塞，梗塞的面积非常大，估计是多支血管严重的病变，溶栓能否算成功值得怀疑。右室心梗往往合并有低血压，甚至心源性休克。该患者是否还有胸闷胸痛的症状、心肌酶和心电图变化如何，我个人觉得该患者现病情趋于稳定，有行补救PCI指征，或许冠脉问题真正解决了，心功能改善了，患者的生命体征、大小便等才真正恢复正常。

以上是个人的浅见，不对之处请指正。

hanjinguo_2000：

其实这也是可以见到的一个现象，为此我曾经请教过上级医师。

我有一个心衰的病人，一天竟然有20多次小便，严重影响生活。

上级医师说，心衰的病人可能存在交感神经兴奋得表现，可出现多尿。加用镇静剂后好转。

针对你的病人，梗塞面积这么大，病人还年轻，交感兴奋的可能不排除，加强镇静看看。但哟定要排除器质性的病变。

波蔡：

1、患者入院即可闻及双肺少量湿性啰音，结合患者平素嗜烟，且患者无心衰症状，心率较慢{入院至今在没有使用任何强心以及控制心室率的药物情况下，心率一直在52-68Bbpm之间}，现仍有左下肺少量湿性啰音，考虑排除心衰的可能。2、溶栓是否成功。溶栓成功的指标是：症状缓解或消失、心肌酶谱峰值提前出现、ST段下降>50%、出现再灌注心律失常。以上该患者都符合，考虑溶栓成功。3、患者进食量，包括进水量都正常。4、患者现除了尿的次数多外{到了夜间几乎每50min一次，量约600ml}，总尿量也多。5、该患者中心静脉压在输液的过程中最低为4.5cmH2O，考虑补液量不足。在低中心静脉压的时候，血压也在正常低值附近。低血容量不利于心梗的恢复。以上为补充，请各位同仁参考指导！谢谢合作！

浅浅阳光：

多尿的原因有中枢性、肾性、精神性、溶质性等分类。

首先要通过一系列生化检查，初步判断是何种多尿，比如有关尿的实验室检查、尿渗透压、有关血渗透压、电解质等等，这些东西写下来就多了，建议查查相关专业书籍。

这个病人心梗诊断明确，多尿与心梗之间的关系可能有：已经存在多尿基础，此次突显；原无多尿，此次新发。我们鬼扯一下，溶栓是否导致脑局部小出血，下丘脑-神经垂体损害？心脑同时卒中，心脏表现为心梗，脑部重在下丘脑-神经垂体相关供血动脉闭塞？这个病人是否有肾间质疾病基础？等等。多尿的鉴别诊断很多，简单说一下，供参考。

taozhihu：

是否肾性尿崩症？

波蔡：

最新报告，昨天查了头颅CT，特别注明蝶鞍区、脑垂体，未见脑垂体异常表现。腹部B超，双肾未见异常。入院至今多次查尿常规，尿比重在1.02-1.05之间，多为1.02，电解质正常。昨天尝试减少输液量，总入量约为2000多，昨天24小时尿量为3050ml。血压平稳在100/60mmHg附近。患者入院至今一直无口干多饮烦躁不安等症状。心脏病变控制理想，但仍找不出尿量增多的原因。

贺老六：

与心功能不全心钠肽的分泌增加有关系。

zhousuping2005：

概述一下患者病情：患者因心梗入院，溶栓后出现多尿，平均5-6L/d，无烦渴、多饮表现，查尿比重、肾功能、电解质均正常。原因可能是：1、中枢性尿崩症：该患者有心梗，后又溶栓，是否有相关血管梗塞或出血，损害下丘脑——神经垂体，引起尿崩。该类患者因缺乏AVP，常表现为烦渴、多饮、多尿、尿比重、渗透压减低，而该患者均无上述表现。但是否与住院治疗，及时补充了水和电解质有关，使血浆渗透压不高，不引起烦渴、多饮呢？但患者尿比重一直不低，这不符合。故中枢性尿崩可能性小。2、心肾综合症：患者心梗，是否因引起急性心衰，心排血量急剧减少，加之交感神经兴奋，肾血流量急剧减少，而出现急性肾衰，后因及时改善了心功能和补液治疗，肾小管功能逐步恢复，出现了多尿。但患者多次复查肾功能是正常的，没有急性肾衰的证据；病史中也没有急性心衰、心源性休克的表现，诊断证据不足。3、患者有心梗病史，且面积不小，加上神经激素的影响，虽然没有达到急性肾衰的表现，也不能排除肾血流量的减少，引起肾小管的破坏，后肾小管的恢复，但浓缩功能尚不健全，是否也可以引起多尿呢？故我认为还是倾向于心功能改善、肾功能改善引起的多尿，个人愚见，期待高手指正。4、患者中性静脉压减低考虑尿多，血容量减低引起。

目前我的意见是：继续补液，维持水电解质平衡，看是否随着心、肾功能的恢复，尿量会减少。

浅浅阳光：

CT检查蝶鞍区、脑垂体没有发现问题，不过尚不能排除其功能的障碍。从该患者的进展来看，现在的尿量已经恢复到3050ml了，明显减少，似乎提示这个患者的多尿呈一过性表现。

我们再回到这个病人的基础疾病，大面积急性心肌梗死，虽然经过溶栓，挽救了心肌，但可以肯定的是，心肌在这个病理过程中肯定受到重创，心肌功能不可能在溶栓之后马上恢复，要经过一个心功能下降的时期，在此期间，心脏相关的利钠因子会分泌增加（ANP、BNP），这个东东有强大的利尿作用。要单从心脏一元论，可以做一个解释。不知道你们哪里可以测定BNP吗？

该患者电解质正常，可以排除低钾血症有关的多尿；尿比重正常，而且尿比重波动在1.02~1.05之间，如果全天尿比重波动小于0.008时，提示尿浓缩功能障碍，该患者波动范围是0.03，从但有个问题，尿比重没有尿渗透压反应肾小管浓缩功能准确，因为前者受溶质影响大，如果这个患者还有明显的多尿，应测定尿渗透压。