奖学金授予仪式上的意外:预激综合征何去何从?

2015-11-18 16:07 来源:丁香园 作者:羊羊羊
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近期,JACC 杂志发布了一则年轻女性预激综合征的病例,欢迎大家积极参与讨论!

病例介绍

患者为 18 岁女性,在大学奖学金授予仪式上突发胸痛和心悸,既往无典型病史。自述胸骨后钝痛,有烧灼感,伴心动过速,否认晕厥或近晕厥症状。

采用 ECG 和超声心动图进行初步评估。心脏结构正常,心电图可见δ波,符合 WPW 综合征的诊断。采用运动心肌灌注显像,结果显示心脏灌注及心功能正常。但运动负荷试验当中 δ 波始终存在。

随后进行电生理咨询。24 小时动态心电图可见预激波。采用三维标测,可见短的 25 毫秒的 H-V(希氏束 - 心肌)间期。使用大剂量异丙肾上腺素时,未诱发室上性心动过速;但出现了短暂性房颤,没有出现快速心室反应。最后,导管的移动诱发了一短暂的 2:1 的房室传导阻滞伴持续性预激。图1.jpg

1:心动图可见预激波,符合 WPW 综合征诊断

图2.jpg

23:采用三维标测,可见短的 25 毫秒的 H-V(希氏束 - 心肌)间期。使用大剂量异丙肾上腺素时,未诱发室上性心动过速;但出现了短暂性房颤,没有出现快速心室反应。最后,导管的移动诱发了一短暂的 2:1 的房室传导阻滞伴持续性预激。最短的预激 RR 间期为 301ms,指南推荐大于 250ms 的猝死风险低,无需强制消融。

图4.jpg

4:蓝色代表正常路径,红色为束室纤维旁路(FV pathway)。该旁路将 His 束与右室心肌直接相连,形成短的 H-V 间期,通常小于 35ms

问题讨论

下面哪项是下一步最重要的处理措施?

A. 进行旁径路射频消融直至 δ 波消失,进而用异丙肾上腺素确认不再出现可诱导的心律失常

B . 因旁路靠近房室结,延期消融手术。教育患者存在猝死风险,不宜参加剧烈运动。

C. 延期消融手术,使用Ⅲ类抗心律失常药

D. 延期消融手术,进行长程心电监测(30 天事件记录器或埋藏式心电循环记录器)

E. 延期消融手术,经 10-14 天康复期后,可以重新参加竞技性运动

答案解析

电生理检查的典型特点包括:未诱发室上性心动过速,当房颤诱发时,没有出现快速心室反应。表明该旁路不会带来高危猝死的风险,不需要射频消融。机械刺激诱发了一短暂的 2:1 的房室传导阻滞并伴持续性预激,表明该旁路近房室结且位于其下方。事实上,这是一例罕见的束室纤维旁路,不会引起心律失常也不需要消融。

A 项不正确,因为本质上该旁路也是正常传导系。试图消融会导致房室传导阻滞并需永久安装起搏器,患者丧失参加竞技性运动的能力。BD 项不正确,该旁路未引起心律失常,心动过速时也未出现房颤。C 项不正确,未出现心律失常典型症状时禁忌使用抗心律失常药。

因此,正确答案选 E。

预后和思考

该患者参与了一项质子泵抑制剂的临床试验,胸痛可完全缓解。随后重新回归学校参与运动。随访一年,未出现症状和突发事件,ECG 预激波持续存在。

由于不能及时识别这些类似于 WPW 综合征的罕见预激,常导致医生过于强调患者潜在的不良事件,甚至试图采取消融并禁止患者参与竞技性运动,需要引起广大心内科医师关注!

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编辑: 任杨源

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