近期，JACC 杂志发布了一则年轻女性预激综合征的病例，欢迎大家积极参与讨论！
病例介绍
患者为 18 岁女性，在大学奖学金授予仪式上突发胸痛和心悸，既往无典型病史。自述胸骨后钝痛，有烧灼感，伴心动过速，否认晕厥或近晕厥症状。
采用 ECG 和超声心动图进行初步评估。心脏结构正常，心电图可见δ波，符合 WPW 综合征的诊断。采用运动心肌灌注显像，结果显示心脏灌注及心功能正常。但运动负荷试验当中 δ 波始终存在。
随后进行电生理咨询。24 小时动态心电图可见预激波。采用三维标测，可见短的 25 毫秒的 H-V（希氏束 - 心肌）间期。使用大剂量异丙肾上腺素时，未诱发室上性心动过速；但出现了短暂性房颤，没有出现快速心室反应。最后，导管的移动诱发了一短暂的 2:1 的房室传导阻滞伴持续性预激。
图 1：心动图可见预激波，符合 WPW 综合征诊断
图 2、3：采用三维标测，可见短的 25 毫秒的 H-V（希氏束 - 心肌）间期。使用大剂量异丙肾上腺素时，未诱发室上性心动过速；但出现了短暂性房颤，没有出现快速心室反应。最后，导管的移动诱发了一短暂的 2:1 的房室传导阻滞伴持续性预激。最短的预激 RR 间期为 301ms，指南推荐大于 250ms 的猝死风险低，无需强制消融。
图 4：蓝色代表正常路径，红色为束室纤维旁路（FV pathway）。该旁路将 His 束与右室心肌直接相连，形成短的 H-V 间期，通常小于 35ms。
问题讨论
下面哪项是下一步最重要的处理措施？
A. 进行旁径路射频消融直至 δ 波消失，进而用异丙肾上腺素确认不再出现可诱导的心律失常
B . 因旁路靠近房室结，延期消融手术。教育患者存在猝死风险，不宜参加剧烈运动。
C. 延期消融手术，使用Ⅲ类抗心律失常药
D. 延期消融手术，进行长程心电监测（30 天事件记录器或埋藏式心电循环记录器）
E. 延期消融手术，经 10-14 天康复期后，可以重新参加竞技性运动
答案解析
电生理检查的典型特点包括：未诱发室上性心动过速，当房颤诱发时，没有出现快速心室反应。表明该旁路不会带来高危猝死的风险，不需要射频消融。机械刺激诱发了一短暂的 2:1 的房室传导阻滞并伴持续性预激，表明该旁路近房室结且位于其下方。事实上，这是一例罕见的束室纤维旁路，不会引起心律失常也不需要消融。
A 项不正确，因为本质上该旁路也是正常传导系。试图消融会导致房室传导阻滞并需永久安装起搏器，患者丧失参加竞技性运动的能力。B、D 项不正确，该旁路未引起心律失常，心动过速时也未出现房颤。C 项不正确，未出现心律失常典型症状时禁忌使用抗心律失常药。
因此，正确答案选 E。
预后和思考
该患者参与了一项质子泵抑制剂的临床试验，胸痛可完全缓解。随后重新回归学校参与运动。随访一年，未出现症状和突发事件，ECG 预激波持续存在。
由于不能及时识别这些类似于 WPW 综合征的罕见预激，常导致医生过于强调患者潜在的不良事件，甚至试图采取消融并禁止患者参与竞技性运动，需要引起广大心内科医师关注！
