乏力伴四肢水肿疑难病例一例

2012-02-26 13:05 来源:丁香园 作者:xinxiao_xx
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xinxiao_xx:下面这个病例讨论,请各位同道交流下自己的意见吧,谢谢!

患者,女,59岁,农民,因“全身乏力伴四肢水肿20余天”入院。

患者20余天 前受凉后出现全身乏力,偶有胸闷,无恶心、呕吐,无胸痛,无心悸、气促,到当地医院就诊,查肌酶升高:CK 2153 U/L,LDH 390U/L,B-羟丁酸脱氢酶 337U/L,心电图示:肢体导联低电压、偶发室性早搏,心肌劳损。生化:血钾3.12mmol/L,血钠128mmol/L,血氯86mmol/L;甲 功五项:TSH 1.62mIU/L,T3 0.342 nmol/L,T4 10.91nmol/L, FT3 0.4 nmol/L,FT4 0.728 nmol/L。拟“心肌劳累”予对症治疗后症状未见好转,伴四肢浮肿,遂出院,回家后全身乏力明显,逐渐加重,目前不能行走,基本卧床,今为进一步诊治来 诊。本次发病以来,无发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,胃纳较差,睡眠尚可,大小便正常。近期内无体重明显下降。

既往史:无“高血压、糖尿病”等病史。已婚已育。现有1子5女,否认产后大出血史,绝经20年,无停经后阴道出血,既往行阑尾切除术,术后恢复良好。

查 体:体温36.5℃,脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压126/70mmHg。发育正常,营养一般,慢性病容,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,对答切 题,检查合作。色泽苍白。头颅五官无畸形,双侧眼睑、颜面轻度浮肿,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称, 双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心率75次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平,软,未及包块,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肝区无叩击 痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音存。脊柱四肢无畸形,活动正常,双手凹陷性浮肿、双下肢凹陷性浮肿,无枪击音、无毛细血管搏动。双上肢肌力Ⅴ -,双下肢肌力Ⅳ+,四肢肌张力正常。生理反射存,病理反射未引出。

辅助检查:血常规:白细胞12.99×10^9/L,中性粒细胞比率 89.6%,中性粒细胞数11.6×10^9/L,红细胞2.79×10^12/L,血红蛋白96g/L;大便常规、尿常规正常;生化:谷丙转氨酶 616U/L,总蛋白61g/L,白蛋白30.3g/L,甘油三酯1.72mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.47mmol/L,谷草转氨酶1834U /L,肌酸激酶231U/L,乳酸脱氢酶1452U/L,羟丁酸脱氢酶843U/L,碱性磷酸酶161U/L,胆碱脂酶4124U/L;凝血功能:凝血酶 原时间(PT)18.9秒,凝血酶原活动度(PTA)52%,纤维蛋白原(Fbg)1.15g/L,PTT比率(PTTR)1.21;D二聚 体:5349ng/ml;抗甲状腺球蛋白抗体(aTG):10.00IU/ml,抗甲状腺微粒体抗体(aTPO):5.71IU/ml;甲状腺功能:游离 T3(FT-3):2.15pmol/L,游离甲状腺激素(FT4):2.93pmol/L,促甲状腺素(TSH):1.49mIU/L,三碘甲状腺原氨 酸(T3):0.24nmol/L;肿瘤标志物:甲胎蛋白(AFP)4.66ng/ml,癌胚抗原(CEA)5.50ng/ml,糖类抗原 153:28.06U/ml,糖类抗原125:123.70U/ml,绒毛膜促性腺素:0.10mIU/ml;乙肝表面抗原阴性。胸片:心影普遍性明显增 大,考虑心功能不全,两肺郁血,两侧胸腔少量积液。心脏彩超:主动脉瓣返流(轻度);二尖瓣返流(轻度);三尖瓣返流(轻度)左室收缩功能未见异常;舒张 功能减退。肝肾B超未见异常。心电图:窦性心律,低电压(肢体导联);R上升不良,ST-T改变,QTc延长。

入院诊断:水肿、心酶升高查因

讨论目的:1.该病例的诊断及鉴别诊断;2.下一步的检查与治疗。

ts0430:有无肌肉疼痛及压痛?有无皮疹? 像自身免疫性疾病,如肌炎、皮肌炎等,建议查自身抗体及结体组织全套

2008_happy_lili:水肿原因可能为:

1 心力衰竭 请明确射血分数、BNP值,以便下一步强心、利尿治疗。根据症状来看不像心肌梗塞,但还需要再查一下肌钙蛋白、肌红蛋白。

2 贫血 有些患者贫血也会引起水肿,查一下血清铁、叶酸、维生素B 12,看看是不是营养不良性贫血,如果是的话补充造血原料。如果是慢性病性贫血,应积极治疗原发病。

3 低白蛋白血症 患者ALT、AST明显升高,凝血异常、白蛋白低,说明肝功能异常。肝功能异常可能与心衰肝淤血有关,但心衰层度不清楚、肝脏 不大,所以心衰与肝功能异常的关系不确定。另外就是肝脏本身疾病引起,目前查到乙肝是阴性的,还应查甲肝、丙肝等抗体除外其它病毒引起;患者抗甲状腺抗体 阳性,所以考虑患者有自身免疫病,不除外自身免疫性肝病,还应查抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗微粒体抗体、抗线粒体抗体等明确有无自身免疫性肝病,如果阳性 则给予免疫抑制治疗。

linyichuan:建议排除腺垂体机能减退症。

请查一下皮质醇、FSH和LH,注意检查阴腋毛有没有脱落?

yuan90:1、患者有水肿、肌酶升高的表现,心电图是st-t改变考虑有心肌缺血的可能;在心肌缺血的情况下感冒可能诱发心力衰竭;且胸片提示:心影普遍性明显增 大,考虑心功能不全,两肺郁血,两侧胸腔少量积液。表明患者有心力衰竭。应查BNP值,同时利尿,利尿时要注意电解质:血钾、血钠的平衡。注意补充血钾、 血钠。

2、患者的D-二聚体明显升高,考虑有肺栓塞的可能,但患者的呼吸困难等表现不明显,但不能排除肺栓塞的可能,必要时可行胸部CT以明确或排除;

3、患者疲乏无力,肌力下降的原因可能是血钠偏低;

4、患者存在红细胞数目下降的贫血,考虑是造血原料不足,注意补充叶酸、VB12、铁等,根据血常规的变化看下一步的治疗;若有明显上升则继续补充造血原料;若无,注意排查原发病,如肿瘤或结缔组织病;

5、总结:重点纠正心衰、血钾、血钠;保持水、电解质、酸碱平衡;

yuan90:鉴别诊断有低钾周期性麻痹?皮肌炎?

xianandming:强烈建议排除自身免疫性疾病!

sheraton1984:该患者诊断考虑:

浮肿待查:

1、心源性水肿,支持点:患者有胸闷、浮肿,胸片提示胸腔积液,心影增大,心电图有ST-T改变;不支持点: 无气喘不能平卧,查体以四肢浮肿为主,未见明显体循环淤血体征,血压不高,心脏彩超左心室射血分数正常,结论:若存在慢性心功能不全应有原发病,如高血压 心脏病、扩心病、冠心病、风心病等,患者无既往病史,胸腔积液本身可引起胸闷,最好把患者心电图ST-T改变详细描述一下,建议查BNP、心肌标志物;

2、肝源性水肿 支持点:患者有浮肿,存在低蛋白血症,肝酶升高,凝血功能降低;不支持点:无明确肝炎、饮酒病史,查体未见黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹水表现,AFP正常,腹部B超无异常,乙肝抗原阴性;结论:可能性小,肝脏损害考虑继发性,建议完善肝炎抗体;

3、肾源性水肿 患者有贫血、浮肿,查尿常规正常,肾功能结果未见报告,可能性不大

4、内分泌性水肿 患者有低钾低钠电解质紊乱,需重点排除垂体低功及肾上腺皮质功能减退,请补充查体的腋毛阴毛分布及皮肤有无色素沉着,有无畏寒脱发等症状,在利尿基础上口服补钠补钾,完善血尿皮质醇、ACTH、醛固酮等

5、感染性 患者无明显发热、感染症状,但血象提示WBC升高,以中性粒细胞升高为主,建议完善胸腔穿刺抽取胸液化验,明确积液性质,查结核抗体、PPD、寄生虫等

6、自身免疫性疾病 患者肌酶显著升高,有全身水肿,低蛋白贫血,完善自身免疫抗体、ANA、血管炎抗体等

setsail008:看完病例后,我的考虑如下:1.不知贵院的甲状腺功能的正常值范围为多少,患者的化验是不是提示垂体性甲减,患者存在贫血,水肿,低电压,肌酶升高,这些 都提示甲减的存在。2.患者存在低钠血症,有全身乏力的表现,患者的食欲下降,结合患者39岁绝经,考虑是患者受凉后应激,同时存在垂体功能不全,导致的 应激不足,是腺垂体功能减退症的表现,结合甲功化验更能提示此病的存在。需进一步化验血ACTH、Cor,性激素全项,24小时尿Cor,必要时行垂体 MRI检查,看有无垂体占位性病变。3.若确定为腺垂体功能低下,需先应用氢化可的松静脉治疗,然后应用小量优甲乐替代治疗,进一步增加剂量。个人意见, 仅供参考。

医林小子:甲功五项:TSH 1.62mIU/L,T3 0.342 nmol/L,T4 10.91nmol/L, FT3 0.4 nmol/L,FT4 0.728 nmol/L。你们的正常范围是多少,在此甲减不能排除, 甲减引起的水肿,低电压,肌酶升高,转氨酶的异常均可出现,建议纠正心衰、血钾、血钠,同时给予营养心肌的药物,如果糖二磷酸钠、辅酶Q10、Vc等药。

已经戒烟:诊断;病毒性心肌炎;充血性心力衰竭:老年患者,起病急,病程短,有受凉诱因,主要表现为全身乏力,伴胸闷,全身水肿。查体:卧床,眼睑及颜面部、四肢水 肿,辅助检查:血象升高(感染);肝功能受损,蛋白低,AST升高为主(蛋白低,考虑心衰引起肝功能衰竭的结果,若为低蛋白性水肿,应该不至于这么严 重),心肌酶谱升高,电解质紊乱;D-二聚体升高,胸片提示肺淤血,胸腔双侧积液;心脏彩超:全瓣膜返流。以上均支持心衰表现。

PS:前后CK数值相差较大,请确定是否笔误。

鉴别诊断:与其他引起水肿的疾病鉴别;好像不符合。

与其他引起心肌酶谱升高的疾病鉴别:如横纹肌溶解,症状上出现四肢水肿的可能性不大,应该有肌肉疼痛,进一步行小便检查、有无溶血等检查。

治疗上还是应该按照纠正心衰的原则:卧床、吸氧、强心、利尿、抗感染、纠正电解质紊乱,以及保肝、营养心肌等其他对症支持治疗。

编辑: sumin

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