你是如何治疗非酒精性脂肪性肝病？

病史特点：

NAFLD的发病率逐年递升，治疗的方法却停步不前。

下面的部分内容引自 姚光弼主编的《临床肝脏病学》

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种肝组织病理学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史的临床综合症。目前认为，NAFLD疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、非酒精性脂肪性肝硬化三种主要类型。

NAFLD通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症。NAFLD流行率及其严重程度与肥胖密切相关。西欧、美国、日本普通人群NAFLD患病率为10~24%，NASH的患病率为2~5%，然而，肥胖症患者NAFLD患病率高达57.5~74%。42~90%的不明原因性无症状性血清转氨酶增高与NAFLD有关，目前NAFLD已经成为青少年儿童和成人“健康献血员”血清转氨酶异常的主要原因。我国针对NAFLD并没有相关的流行病学资料，但随着生活习惯改变，生活节奏加快，饮食结构的改变，NAFLD发病率也呈上升趋势。NAFLD的治疗已经成为临床相关科室不得不重视的疾病。但是NAFLD应该划分到哪个具体的科室，并无相关规定，感染科（肝病）、消化科、代谢等科室都与此相关，但对NAFLD 的临床研究和基础研究并没有主要的部门进行较全面和系统的工作。

NAFLD治疗如下：

第一阶梯：基础治疗，包括改变生活方式，去除病因和诱因，控制原发病和伴随疾病；

第二阶梯：保肝药物辅助治疗；

第三阶梯：失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及其并发症的处理。

我们在临床上，针对NAFLD 的患者也是这么说的，控制饮食，增加运动。可是控制饮食和增加运动都应该有具体的量化。这方面的文献和课题研究也有很多，但是怎样能简单有效的实施于临床还是一个问题，对此我发起此帖，欢迎大家多多表达自己的想法或是临床应用心得或是相关文献综述。多多益善！

1、  你是如何治疗NAFLD的？

2、  饮食控制的具体标准是什么？

3、  对NAFLD的运动疗法你是怎么看的，具体是如何应用的？

4、  血脂升高与NAFLD之间的关系，对降脂药物治疗NAFLD是如何看待的？

5、  对保肝药物或中药治疗NAFLD你有什么体会？

6、  其他，只要你想到的！

gotosleep：

我老板是这样治疗NAFLD的：

1、体型适中的NAFLD：

肝功能正常：

1.1、饮食以清淡为主，控制糖类和脂类的摄入；

1.2、适当增加运动，每天30~40min，以微汗为度，不可剧烈运动；

1.3、中药：以健脾化痰去浊清脂为主。

肝功能异常：

1.4、双环醇+多烯磷脂酰胆碱胶囊

2、体型偏胖的NAFLD:

肝功能正常：

2.1、控制体重，首先控制体重不要增加，然后再慢慢减下来；

余同1.1 1.2 1.3

肝功能异常：同1.4

3、血脂异常：

血脂康

普伐他汀

4、中药：下方加减辨证——3月一个疗程

党参30 茯苓15 青皮9 白术15

丹参15 郁金15 鸡金9 半夏9

白芥子10 决明子15 泽泻15 生山楂15

gotosleep：

伴有血脂升高的NAFLD能否服用他汀类降脂药物，一直是有争议的，因为他汀类的降脂药也会引起肝脏的损伤，下面是一篇支持他汀类降脂药治疗NAFLD的文献。但是文中指出他汀类药物可能增加胰岛素抵抗和糖尿病的风险，临床应用须注意。

J Hepatol. 2007 Mar 8; [Epub ahead of print]

Statins in non-alcoholic fatty liver diseased and chronically elevated liver enzymes: A histopathological follow-up study.

Ekstedt M, Franzen LE, Mathiesen UL, Holmqvist M, Bodemar G, Kechagias S.

Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Molecular and

Clinical Medicine, University Hospital, Linkoping, Sweden.

BACKGROUND/AIMS: The effect of statins on hepatic histology in non-alcoholic fatty liver disease is not known. This study explores hepatic histology in NAFLD patients before and after initiation of statin therapy and compares histological outcome with NAFLD patients who had not been prescribed statins.

METHODS: Sixty-eight NAFLD patients were re-evaluated. Follow-up ranged from 10.3 to 16.3 years. Subjects were clinically investigated and a repeat liver biopsy was obtained. No patient was taking statins at baseline while 17 patients were treated with statins at follow-up.

RESULTS: At baseline, patients that later were prescribed statins had significantly higher BMI and more pronounced hepatic steatosis. At follow-up patients on medication with statins continued to have significantly higher BMI. Diabetes was significantly more common among patients on medication with statins and they had significantly more pronounced insulin resistance. However, they exhibited a significant reduction of liver steatosis at follow-up as opposed to patients not taking statins. Despite exhibiting a high risk profile for progression of liver fibrosis, only four patients on statin treatment progressed in fibrosis stage.

CONCLUSIONS: Statins can be prescribed in patients with elevated liver enzymes because of NAFLD.

他汀类药物治疗非酒精性脂肪性肝病伴有慢性肝酶升高——一项组织病理学随访研究

背景和目的：他汀类药物(即HMG-CoA还原酶抑制剂)对非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)肝脏组织学的改善疗效并不清楚。本研究通过与未经他汀类药物治疗的NAFLD肝脏组织学结果对比，探讨他汀类药物治疗前后NAFLD患者肝脏组织学的变化。

方法：对68例NAFLD患者进行再次评价。随访时间为10.3～16.3年。受试者进行临床观察研究且有前后两次肝脏活组织检查结果。入组病人在基线水平无服用他汀类药物史，随访病人中有17例服用他汀类药物。

结果：在基线水平上，有明显高体重指数和肝脏脂肪变性的病人服用他汀类药物。随访期间仍有明显高体重指数的病人继续服用他汀类药物治疗。服用他汀类药物的病人中糖尿病发病率明显升高，且更容易产生明显的胰岛素抵抗。然而，随访结果显示与未服用他汀类药物的病人相比，肝脏脂肪变性的减轻有显著意义。尽管结果显示服用他汀类药物有进展为肝纤维化倾向，服用药物病人中只有4人进展到肝纤维化阶段。

结论：他汀类药物可应用于伴有肝酶升高的NAFLD患者。

djj2000：

治疗原则

第一期：病因治疗，限酒烟适当限制脂肪摄入。

第二期：保肝药物辅助治疗；

第三期：失代偿期肝硬化和肝功能衰竭的治疗及其并发症的处理。

饮食控制的具体标准

轻度脂肪肝患者每天所摄入的总能量应该控制在每日每公斤标准体重20—25千卡左右。同时，轻度脂肪肝患者每日食盐量应该在5克以下.

中重度 1）控制总热量每日每公折休重17～25千卡热量，使体重渐减轻，利于肝功能的恢复。

（2）蛋白质每日供给患者蛋白质80～100克为宜。

（3）脂肪：每日供给脂肪35～50克，最好供给含不饱和脂肪酸较高的植物油。

（4）碳水化合物：给低碳水化合物的饮食，每日供给碳水化合物200～300克为宜。

对NAFLD的运动疗法

1．运动项目：主要选择中等强度的有氧运动，包括中速步行(每分钟120少左右)、慢跑、骑自行车、游泳、广播体操、跳舞、打羽毛。

2．运动强度：针对脂肪肝治疗，运动强度不能过小。一般情况，锻炼时心率或脉搏至少要维持在每分钟100次以上，但最高心率不宜超过200减去实际年龄。

3．运动时间：一般的有氧锻炼，每次需要持续20分钟以上才有效。因为运动至少20分钟后人体才开始由脂肪供能，且随运动时间延长，脂肪氧化供能的比例越大．效果也越明显。当然最长也不能超过60分钟。在整个运动过程中可分为三个时期：一为热身期，约5-8分钟，老年人可适延长，二为锻炼期，约20-30分钟，老年人可适当缩短；三为冷却期，目的是使身体逐步恢复到运动以前的状态．约占8分钟左右，可做一些舒缓运动，避免血液在组纵中滞留。

4．运动频率：一般每同3-5次，若为中年人且体胖者，应增加锻炼次数，每周5-7次为宜；锻炼最好在下午4时后或晚上进行，一般不主张晨练。

降脂药物治疗NAFLD

脂必妥.吉非罗齐

保肝药物或中药治疗NAFLD

肌苷片 .护肝片

viagra100mg：

感谢gotosleep在此开贴,我代表赛诺菲安万特公司的易善复(多烯磷脂酰胆碱胶囊)在此跟贴,观点不一定专业,仅供交流意见今天下午我们在上海就要开一个脂肪肝的学术会议了^_^)

1.去除肝脏的脂肪是治疗脂肪肝的目的,就像病毒肝要抗病毒一样,保护肝脏要去除导致肝脏受损的原因.转氨酶水平是否正常不能代表脂肪肝是否存在炎症,由于诊断方面不推荐肝穿刺,现在推荐脂肪肝发现2年如果这两年中饮食控制与运动都没有很好效果的时候,药物治疗! 我印象中的欧洲肝病年会的最新意见

2.现在有个比较流行的地中海饮食.低热量,高纤维,植物油而非动物油,就像大家都知道的等等.但是很难,糖尿病患者的饮食控制起来很容易吗?

拒绝过量减肥!在营养不良的条件下让肝脏高负荷的工作很容易给肝脏更重的打击

3.血脂控制的是否好跟脂肪肝似乎没有直接联系.是否采取降脂治疗要取决于其它心血管方面的危险因素.前一段时间不是还说他汀类药物用于一级预防的用法遭到质疑吗?

4.易善复是可以去除脂肪的保肝药,虽然指南上面会列出很多保肝药,其实效果跟易善复差很远的,就像普通保肝药跟抗病毒的区别,还是首选易善复吧.虽然很多人提起过抗氧化剂的概念,也有人说易善复有抗氧化的作用,但是我反对使用抗氧化剂.因为脂肪的代谢是氧化还原反应,是需要自由基介导的.自由基是必须的!!

5.很少看见NAFLD死于肝纤维化和肝硬化,通常会先死于其它疾病,特别是心血管疾病.国外在内分泌科给糖尿病人做尸检,发现很多肝纤维化,但是都不是死于肝纤维化的.所以看见有人得了脂肪肝,也顺便查查血糖,如果是IGT,推荐二甲双呱+维生素B

webmaster01：

1.消除病因 寻找与消除病因是治疗本病的根本方法.肥胖者要有效的控制体重,糖尿病要有效地治疗,营养失调者要调整营养物质的平衡等.体重下降的速度是决定肝组织学改善或恶化的关键因素,每月体重下降超过 5千克可导致肝病恶化,因此建议每周体重下降不应超过1200克,(儿童不超过500克).病因消除后并给予足量的蛋白质饮食后,脂肪肝就会获得好转,但其在组织学上恢复至正常所需时间随肝脏脂肪浸晕而异 .

2.调整饮食 饮食应给予高蛋白 适量脂肪和塘类并进行合理的调配.蛋白质占总热量的15%--20%,以富含必须氨基酸的动物蛋白为主,如鱼`瘦肉`牛奶`鸡蛋清等.每日脂类的摄入占总热量的20%左右,以植物性脂肪为主;其余的为糖类,但脂肪肝患者应摄入低糖类饮食,禁食富含单糖和双糖的食品,如高糖糕点,冰淇淋,干枣和糖果等.

3.药物治疗 应用降脂药物及生物膜保护剂多烯磷脂酰胆碱.

jin6000：

其实脂肪肝治疗还是相对容易的，肝功能损害不是很严重。适当的护肝，控制饮食就可以了。

crybz：

对于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）我们科的治疗原则主要根据患者酶学的变化采取不同原则：

1如果肝功正常，主要以合理膳食，控制体重，适量运动为主，暂不给予药物治疗；

膳食标准如下：

1、控制总热量，对体重正常者，在轻度活动情况下，每日每千克体重供给30kcal：超重者每日每公斤体重供给17～25kcal，使体重逐渐减轻，利于肝功能的恢复。

2、蛋白质：每日供给患者蛋白质80～100g为宜。可促使肝细胞的恢复和再省，以及提高血浆蛋白量。

3、脂肪：每日供给脂肪35～50g。脂肪的供给量以低脂肪为宜。最好供给含不饱和脂肪酸较高的植物油。

4、碳水化合物：给予低碳水化合物的饮食，每日供给200～300g为宜。

5、食盐：一般给予5～6g。

6、严禁饮酒及含酒精的饮料，少吃刺激性食物。

7、一日进食4餐或3餐。

2如果肝功异常，就需要给予护肝治疗，以药物为主（甘乐、 还原型谷胱肝肽、多烯磷脂酰胆碱等），同时根据血脂情况给予降脂治疗。

xiaopeibj：

位大虾怎么都没提到胰岛素增敏剂的使用？毕竟NAFLD发病机制中胰岛素抵抗是很关键的环节啊。

liyong2005342：

脂肪肝的发病原理目前主要是胰岛素抵抗。

只要能改善胰岛素抵抗的治疗手段都应该有效。

愚见。

sgw113：

主张用甘乐、水飞蓟素。

dszasd：

针灸治疗也很有效的。

viagra100mg：

目前大多数临床科室都是这样的态度,但是我刚刚听过曾民德教授讲课,前来交换一下意见:

国外有人做过研究,对于肝功能正常的脂肪肝患者做肝穿刺,发现很有一部分仍然是存在着肝细胞炎症的.特别是在合并高脂血症或者糖尿病的人群当中.也就是说肝酶不能反映脂肪肝的严重程度.最近的欧洲肝病年会当中提到过的,具体背后是什么研究,文献出处不好意思我不记得了.(临床并不提倡脂肪肝做肝穿刺!)

另外,也有观点说脂肪肝的主要危害跟加重胰岛素抵抗,以及加速糖尿病发展有关,因此对于疾病的重视程度不能单纯的看ALT情况。

viagra100mg：

是指PPAr 这样的药物吗? 一方面有肝毒性的报道,另外一方面有人发现动物身上用了之后肝脏反而长大了--不过这个试验后来就没有发表了.目前改善胰岛素抵抗治疗脂肪肝的临床数据并没有很高的可信度.

但是二甲双呱还是有人推荐的,记住要+维生素B

脂肪肝的发病机理只有IR这么简单吗?

假如是脂肪细胞功能下降,储存TG的数量减少,导致脂肪流入内脏,导致脂肪肝,可能吗?

gotosleep：

总结：

治疗方面基本上都是从1、去除病因；2、饮食和运动；3、药物这三个方面入手，具体的原则也是基本相同的，也是公认的，但是不是这几点就够了呢，是不是还有其他影响因素我们更应该注意。希望提出您的建议！

去除病因这一点没有什么特别的。饮食和运动中有很具体的标准，每天摄入多少的能量，多少的脂肪……，运动多少时间，运动的强度，这都是一些很笼统的原则，临床上你这么和患者说，他们会懂么。譬如说：

（1）控制总热量每日每公斤休重17～25千卡热量，使体重渐减轻，利于肝功能的恢复。

（2）蛋白质每日供给患者蛋白质80～100克为宜。

（3）脂肪：每日供给脂肪35～50克，最好供给含不饱和脂肪酸较高的植物油。

（4）碳水化合物：给低碳水化合物的饮食，每日供给碳水化合物200～300克为宜。

日常生活中你是如何让饮食和运动更有可操作性，譬如说喝多少牛奶，吃几个鸡蛋……，至少他们有个大约的概念，或是参照。就像多少“卡”什么的，就是我们医生也很难搞清楚。更何况患者了！

胰岛素抵抗和胰岛素增敏剂的方面我不了解，请高手指教。

脂肪肝应不应该做肝穿刺。肝穿刺是一种创伤性检查，有其适应症：主要就是为了明确诊断，其次是鉴别诊断，再就是评价治疗方案的有效性。脂肪肝通过B超和CT几乎可以完全确诊（诊断清楚），通过询问病史就可以排除药物性、酒精性（鉴别诊断），只要发现脂肪肝就应该进行干预（从开始的改变生活习惯、饮食、运动到药物），所以脂肪肝患者进行肝穿刺不是非常必要的。

保肝药物在脂肪肝治疗中的具体好处。这一点我要打一个大大的问号。因为没有可信的资料来支持或是反对保肝降酶在肝脏炎症中的具体作用。是不是只是起到安慰剂的作用，或是真正有治疗作用，值得深入研究。

下面这个问题希望大家能予以更多的关注：

高血脂与脂肪肝的关系，降脂药对脂肪肝的利弊。

我查阅部分国内分析血脂升高和脂肪肝关系文献，脂肪肝检出率：

血脂正常：5.64% 19.11%

单纯TG： 42.4% 18.9% 52.1% 57.07% 47.40%

单纯TC： 13.33% 42.62% 38.8% 16.00% 15.58%

混合升高：27.63% 54.12% 49.57% 11.69%

发表杂志的级别都不高，得出的结论差异太大，可信度值得怀疑，有必要进行普查。

zyh1234：

年轻多锻炼，少吃酒，活的久！

viagra100mg：

高血脂与脂肪肝的关系,主要还是跟高TG有关

降脂药对脂肪肝的利弊:目前降脂药做过有关脂肪肝的临床,病例数比较小,结果是阴性的.

我理解的是,肝细胞内的TG跟血液中的TG应该有怎么样的相关性呢?血液中的TG下降以后肝细胞内的TG一定会下降吗?

贝特类（贝丁酸类）：其作用机理是激活过氧化酶体激活型增殖体受体（PPAR）增强脂蛋白酶的作用，使血中富含TG的乳糜微粒（CM）、VLDL加速降解，降低血中TG水平。

有谁可以帮忙解释一下脂蛋白酶的作用是什么吗?TG分解后不还是FFA吗?

jin6000：

对于肝功能ALT轻度异常患者，我看一眼他的肚皮就知道他有没有脂肪肝。再做B超验证，90%准确！治疗其实也简单，吃点中成药，注意饮食、适当锻炼。

gotosleep：

恰逢感染版召集向范建高教授提问关于脂肪肝的帖子，对于这个话题来说无疑帮助很大，我也把相关的问题向范教授提问，期待他的答复，如有问题可点击链接 http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=146&id=9400606&sty=1

感谢各位支持！

shushengh：

治疗疾病不能头痛医头脚他痛医脚，非酒精性脂肪性肝病不能只看到肝病，应把非酒精性脂肪性肝病与人体脂肪代谢紊乱联系起来，同时应看到是否有糖、蛋白质代谢紊乱，若有多种物质代谢紊乱，就应该有代谢的激素如胰岛素或甲状腺激素等内分泌问题。所以单纯谈非酒精性脂肪性肝病治疗是没有意义的，要找到原因，综合治疗。除此之外，对于高代谢综合征，治疗最有效方法是饮食和运动行为的干预，达到体重下降，肝脏的炎症指标转氨酶自然下降，单纯药物保肝降酶是劳而无功。

littlewave：

我来谈一谈非酒精性肝病的体会：

非酒精性脂肪肝患者主要由肥胖症（48.8%）、高脂血症（31.4%）和糖尿病（12.8%）所引起，而丙型肝炎病毒引起所占比例最少（7%）。多数患者均有非特异性的临床症状，血生化表现为大部分血清酶正常，脂肪肝患者血脂均有不同程度的升高，反映了脂肪肝患者体内脂质代谢紊乱。糖尿病性脂肪肝患者中合并肥胖者提示糖尿病性脂肪肝亦可能主要与体重超重有关，它极易合并高脂血症、高血压及冠心病，因此，预防脂肪肝首先应控制体重在标准范围内，加强运动应是治疗中的一个重要环节。B超虽是临床诊断脂肪肝最常用的方法，也有漏诊。因此，如仅凭B超诊断脂肪肝，难免漏诊部分脂肪肝患者。

肝活检是目前公认诊断脂肪肝的金标准，它不仅能明确诊断，正确区分单纯性脂肪肝亦或脂肪性肝炎，同时可对肝组织进行分级分期，镜下如观察到大泡性脂变混合小泡及微泡性脂变以及出现肝细胞广泛气球样变性，提示患者可能为进展性肝病，预后不良，如未行肝穿活检，恐难以发现；肝穿活检有助于指导临床及时合理给予相应干预治疗措施，防止脂肪肝演变为脂肪性肝炎、甚至发展为脂肪性肝纤维化甚至肝硬化；但肝穿活检有一定的创伤性，临床应有选择应用。弄清楚病因以及病变的程度才会选择针对性治疗。

littlewave：

我再来来谈一谈对非酒精性脂肪肝治疗的体会：

如果有不妥的地方请批评指正。

1.鼓励所有NAFLD患者通过控制饮食和增加有氧锻炼等措施改变不良生活方式，通常需要有一定程度的体重下降才能有益于NAFLD的防治。最有效的减肥措施以及如何防止体重反跳有待进一步探讨。

2.寻找并积极治疗代谢危险因素，包括有效控制血糖和纠正血脂紊乱。NAFLD患者使用他汀类药物(HMG-CoA还原酶抑制剂)是安全的，如果临床需要可以常规使用他汀类治疗血脂紊乱，一般无需加强肝功能监测。

3.合并肥胖的NAFLD患者如果通过改变生活方式未能有效减重，建议其去肥胖中心接受专业治疗，减肥药物治疗无效的肥胖患者可考虑实施减肥手术。

4.针对脂肪性肝病的治疗药物至今仍在研究之中，目前尚无推荐用于NAFLD常规治疗的保肝药物。

5 不要乱相信广告，乱用药，以免上当受骗，反而对身体有害。

6 我曾在一个科学信息上看到那些精神抑郁的人，思想不乐观的人易发胖，脂肪肝的比例也较常见，对这一类的病人，要对精神抑郁的因素进行针对性的治疗。