甲亢患者的多系统损伤病例一例

2012-02-29 09:17 来源:丁香园 作者:hqfan_2004
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hqfan_2004:患者,女,49岁。因“恶心、呕吐、多汗伴体重下降一月余”入院。一月余前患者不明原因出现恶心、呕吐,伴多汗,当地医院查肝功能肝酶(大概都在90左右)、胆红素轻度升高,当地医院予保肝治疗后恶心、呕吐略缓解;两周后当地医院查甲状腺功能FT3=40,FT4=80,TSH<0.005,甲状腺B超示弥漫性增生,血流丰富,予他吧唑治疗一周后,复查甲功FT3、FT4均明显降低,但仍高于正常范围。他吧唑治疗期间,患者恶心、呕吐症状明显加重,遂停用他吧唑。予心得安、碳酸锂对症处理,查心脏超声:少量心包积液;胸片示两侧胸腔积液,间质性改变。当地医院抗感染治疗后复查胸片未见胸腔积液,3天前复查肝功能ALT、AST均在200左右。

入院后心电监护:快速房颤,最高170次/分。肝功能180左右。

目前治疗方案:心得安20mg tid ,碳酸锂1片tid,地高辛半片qd,二联保肝,考虑患者入院后有低热(最高不超过37.6度,不排除甲亢本身引起);另有小剂量激素美卓乐15mg qd;考虑外院胸片曾提示两侧胸腔积液,予头孢预防性抗感染。

患者目前心率120次/左右,恶心、呕吐仍比较明显,仍有烦躁、皮肤湿热表现。

对于这个病例大家在诊断和治疗上有没有什么高见?

PS:风湿免疫指标、甲、乙、丙、戊均排除,CMV、疱疹病毒、弓形虫等检查均正常。

dazongshi:个人拙见:

该患者恶心、呕吐、多汗伴体重下降,甲功及肝功异常,并出现快速房颤、烦躁、皮肤湿热、低热,高度考虑患者出现甲亢危象前期。但其处理基本与甲亢危象相同。甲亢危象的诊断主要依赖临床症状和体征。北京协和医院将其分为危象前期和危象期两个阶段。标准如下:

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危象前期         危象期

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体征    <39℃           >39℃

脉率    120~159bmp        >160bmp

出汗    多汗           大汗淋漓

神志    烦躁、嗜睡         燥动、谵妄、昏睡、昏迷

消化道症状  食欲减退、恶心       呕吐

大便     便次增多         腹泻明显

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体重         降至40~45kg以下

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达到以上3项以上,即可诊断,危象前期 亦需按照危象处理。

患者肝损害而言,除考虑药物性肝损伤(他吧唑)外,甲亢本身的肝脏损害亦不可忽视,甲亢肝损害主要的病理机制是免疫损害,肝细胞的破坏和自身免疫性微胆管炎造成瘀胆,表现为转氨酶升高和胆红素(包括直接和间接胆红素)升高,此时糖皮质激素为首选,尤其是应选用甲强龙或琥珀酸氢化可的松,二者均不需经肝脏转化作用而起效,不增加肝脏负担。在肝功能正常后小剂量试用抗甲状腺药物。

hqfan_2004:to dazongshi:

你提供的信息很及时,谢谢。

PS:患者一月余体重降低了25kg。

目前治疗方案:美卓乐12mg qd,二联保肝,抗生素预防性抗感染。因患者恶心、干呕频繁,静脉全营养支持。

疑问:

1.患者既往体健,一月余前无明显诱因下出现了恶心、呕吐,到此次入院后仍持续存在恶心、干呕表现,这种以恶心、呕吐为首发表现的符合甲亢表现吗?

2.他吧唑治疗后,虽然甲功迅速降低,但恶心、呕吐表现加剧,是不是因为他吧唑引起的肝损加剧了恶心、呕吐,并非他吧唑自身的副作用?

3.此次病程中第一次查胸部CT:两侧胸腔积液、两肺间质性改变。当地医院抗感染治疗后,复查CT后没有报胸腔积液,两肺炎症较前吸收。查二维超:收缩功能正常,少量心包积液。甲亢会在如此短的时间内继发胸腔积液、心包积液吗?需要考虑其他什么原因吗?

dazongshi:hqfan_2004 wrote:

目前治疗方案:美卓乐15mg qd,二联保肝,抗生素预防性抗感染。因患者恶心、干呕频繁,静脉全营养支持。

患者既然恶心、干呕频繁,静脉全营养支持,为何又口服甲泼尼龙?须知,目前应用糖皮质激素的目的一方面是减轻甲亢引起免疫损害对肝细胞的破坏和自身免疫性微胆管炎,另一方面糖皮质激素除抑制T4向T3转化,阻滞TH释放,降低周围组织对TH反应外,还可降低机体应激能力,从而缓解患者的临床症状,因而最好应用静脉输注甲强龙或琥珀酸氢化可的松才能有这些作用。

疑问:

1.患者既往体健,一月余前无明显诱因下出现了恶心、呕吐,到此次入院后仍持续存在恶心、干呕表现,这种以恶心、呕吐为首发表现的符合甲亢表现吗?

2.他吧唑治疗后,虽然甲功迅速降低,但恶心、呕吐表现加剧,是不是因为他吧唑引起的肝损加剧了恶心、呕吐,并非他吧唑自身的副作用?

患者一月余前出现恶心、呕吐可能是甲亢引起的肝损伤所致,口服他吧唑后由于药物影响进一步加重了肝损伤,出现肝酶进一步升高、症状加重;甲亢病因中以GD最为常见,占85%,GD属于TH分泌增多的自身免疫性甲状腺病,其通过免疫损害导致对肝细胞的破坏和自身免疫性微胆管炎;应该说患者出现甲亢到其所致的肝损伤有一定发过程。可能患者甲亢一般表现不典型,只是关注了其恶心等消化道表现。

3.此次病程中第一次查胸部CT:两侧胸腔积液、两肺间质性改变。当地医院抗感染治疗后,复查CT后没有报胸腔积液,两肺炎症较前吸收。查二维超:收缩功能正常,少量心包积液。甲亢会在如此短的时间内继发胸腔积液、心包积液吗?需要考虑其他什么原因吗?

甲亢危象主要诱因为感染、应激(包括创伤、DKA、过度劳累、高温、分娩、饥饿、精神刺激、心力衰竭、脑血管意外等)、131I治疗及甲状腺手术准备不充分。患者既往体健,如能排除其他导致房颤原因,提示患者极有可能出现甲亢性心脏病,其在心脏负荷增加或感染时诱发充血性心力衰竭,进而导致心包积液及胸腔积液。甲亢性心力衰竭属于高排出量性心力衰竭,常于心律失常后发生或加重,因此患者心脏超声提示收缩功能正常。

hqfan_2004:TO dazongshi:

1.你的第一个问题提的很好,我同意你的观点,我觉得至少可以用40mg甲强龙静滴的,因为主任要求用15mg美卓乐口服的。

2.你的第二个问题理解,我觉得从疾病的一元论角度出发,目前只能是你所解释的,否则别的疾病似乎找不到依据。

3.依据你的观点,你觉得患者的两侧胸腔积液和少量心包积液还是心源性的而非其他诸如感染性的、肿瘤性的、营养不良性的等原因。甲亢继发的心衰不一定是高排出量性的,也有缺血性的。当然这个患者可能如你所说存在高排出性,那么如果真的是高排除量性心衰,这个时候洋地黄类药物要不要加?若加了不排除进一步增加心肌负荷,加重心衰,若不加,患者存在高血压病史8年,目前存在快速性房颤,单纯心得安控制不了心率。纠结中

PS:这个患者在服用他吧唑之前已存在肝损,在用他吧唑一周后复查肝损加重,那么针对这个患者后续的出路,我觉得应该就是同位素治疗了。不知道还能不能冒险待病情平稳后,肝功正常后,继续用小剂量他吧唑治疗?

boxerwang:新手有一疑惑,教科书上写了抗甲亢药物的适应症第三条是年龄小于20岁,怎么理解啊 请教各位老师,谢谢!

hqfan_2004:意思是年龄小于20岁的,国内一般不做同位素治疗,即使有同位素的适应征。所以这个时候就选择药物。患者目前仍主诉恶心、呕吐。会不会和高血钙有关,患者血钙2.9mmol/l,血镁较低0.4mmol/l。

guanjingjing:1、保肝治疗;

2、心得安及甲强龙控制甲亢病情,停用抗甲状腺的药物;

3、待患者一般情况好转予以碘131治疗吧。

hqfan_2004:楼上的,你说的没有新意了,主要治疗思路肯定是这样的,目前也在按照这个方案治疗。

希望能得到大家一些不同思路的指点。

患者目前仍存在恶心、呕吐,电解质示低血镁、低血钾、低血磷、高血钙。这些紊乱是不是都可以用甲亢一元论来解释 。

docdxh:我现在有个病人也是因“恶心、呕吐、消瘦20天”入院的。诊断甲亢,肝功不好,ALT、AST都是200多,中性粒细胞绝对值 1.59 10^9/L,心率140-150次/分,治疗方案:心得安,二联保肝,用的是进口的他巴唑。用药第三天复查肝功就明显好转了,症状也明显好转。

hqfan_2004:我的这个病人,用了他吧唑后复查肝功,肝酶升高了,所以不太敢用。

boxerwang:哦 谢谢啦,容易理解成20以上的就不是药物适应症了,还有20以下的不可以手术么?

dazongshi:患者病情复杂,除甲亢外应积极寻找其他病因,尤其出现高钙血症,除内分泌系统自身病变外,应积极对肿瘤进行详细排查,导致高钙血症的病因中肿瘤占相当大部分,并且注意预防高钙危象。

患者目前如血流动力学稳定,应当属于高排除量性心衰,此时洋地黄类不建议加用,原因如下:目前患者之所以出现快速房颤,主要是由于甲状腺毒症对于对于心脏影响,也与患者高代谢状态,且频繁呕吐导致体液丢失相关,因此,对于患者要在血流动力学稳定学前提下,在减轻甲状腺毒症、适当补液支持基础上加用利尿、β受体阻滞剂减轻心脏负荷,患者存在高血压病史,此时应用倍他乐克或比索洛尔要比心得安更为合适。

blcx:会不会甲亢同时合并甲旁亢啊,我碰到一列女性患者,血钙高。

hqfan_2004:之所以加地高辛半片qd,当时考虑是患者心得安剂量每天总共60mg,蛮高的,患者有微量心包积液、两侧心包积液情况。当时属于快速房颤,心得安60mg的情况下,心率依然在120次以上,而地高辛的适应征就提到适用于高血压、快速性房颤。不过最近也在考虑停用。

对于dazongshi提到的心得安换成比索洛尔,这个应该是不可行的。我们知道心得除了控制心率,之所以在甲亢患者中使用还有一个原因,就是因为心得安他的非 选择性β受体阻断作用,而倍他乐克之类的多半是选择性作用于心肌,并且文献报道心得安有抑制T4向T3转换。

hqfan_2004:你提到的思路很好。不过这个患者入院后考虑了甲旁开,PTH是低的,降钙素未见异常;钙高、磷低,可能和患者恶心、呕吐、多汗这样的显性和不显性失液有关,也就是低容量性高钙血症,随着补液的进行,患者血钙目前已经在下降了。

dazongshi:倍他乐克能够拮抗儿茶酚胺效应,因而能够治疗甲状腺功能亢进引起的心律失常,故其药物说明书的适应症有明确治疗甲状腺功能亢进的作用。比索洛尔说明书上虽无此明确适应症,但其可通过阻滞心脏β受体降低机体对交感肾上腺素能反应,进而引起心率减慢、心肌收缩力降低,降低心肌耗氧,而且每日10mg比索洛尔作用与每日100mg阿替洛尔、100mg美托洛尔或160mg普萘洛尔效果相当。患者明确已经连用地高辛与每日60普萘洛尔,但心率仍然控制欠佳,难道除了加量普萘洛尔无其他佳策了?虽然心得安有抑制T4向T3转换的作用,但对于本患者似乎无明显较佳疗效,因此,个人拙见仍认为更换倍他乐克或比索洛尔仍然较为合适。

hqfan_2004:嗯,患者明天停用地高辛了,复查二维超声已经无少量心包积液了。

docdxh:血钙高的患者,如果PTH、降钙素都正常的话,询问患者用药史,是否有用骨化三醇这类药的历史,一般用了这类药PTH可以降低,血钙可以升高,不知道你们那可不可以查维生素D,1,25-OHVD。

如果肝功好点可以试着小剂量加抗甲状腺药物。患者有没有甲状腺疾病家族史?还有我个人觉得碘131治疗还是不是甲亢的首选。

hqfan_2004:可以差你说的这几个项目,没有特殊用药,血钙高考虑和garaves病有关,没有家族史。

你觉得用小剂量MMI或者PTU,我也觉得有道理,问题是患者用过一周左右MMI,恶心、呕吐加剧、肝功损伤加重后停药。这种情况下没几个医生敢再用,现在的医疗纠纷,害怕啊。

邱明才:应用静脉40mg/d甲强龙治疗时有效的,不必治疗甲亢,病人才能活下来。我在2002年就提出这一问题,但至今许多医生还紧盯甲亢不放。那么多器官受损,治疗的确很困难。我希望把甲亢治疗先放一放,带重要器官病情好转后再考虑甲亢的治疗问题。

wangsongfei:很久没有如此讨论深刻的帖子了,学到了不少,而且看到最后看到了邱教授的帖子,很感动,向邱老师致敬。

hqfan_2004:邱教授:

很荣幸,您能跟贴赐教。曾经有幸听过您的报告,也知道邱教授您主张用甲强龙,所以这个病人一来的时候我就想上甲强龙,后来因为一个老前辈建议就用15mg美卓乐,所以就用了15mg美卓乐。

激素用上的第三天,患者恶心、干呕症状明显改善,激素后的第四天复查肝功能,肝酶、胆红素逐渐下降,虽然仍高于正常范围。第五天,患者症状明显改善,停用静脉营养,能自行进食,多汗症状缓解,血压下降,心率下降(仍为房颤心率)。

体会:如邱教授所说,激素使用的确很重要。患者自己说,当地医院治疗了快20天,症状未明显缓解,但是到了我科室几天症状就缓解了,而我们和当地医院治疗方案的不同就在于激素。

请教邱教授及各位:

1.这个患者的美卓乐12mg po qd的方案,下一步按照什么周期进行减量及后去的维持剂量要多久?

2.这个患者,待一般情况改善,肝功能恢复正常后,下一步的治疗是碘131还是药物??

dzb196969:几个疑问:

1,“他吧唑治疗一周后,复查甲功FT3、FT4均明显降低,但仍高于正常范围”,赛治的剂量?明显降低到底具体数据是多少(前后?)。一般“他吧唑或者赛治治疗一周后”不会有这样的效果。也就是说,“FT3=40,FT4=80,TSH<0.005”的化验结果有可能是应急性改变,亚甲炎,肝脏疾病不能很好灭活的问题,检验误差,“患者存在高血压病史8年”,其中有无对肝脏有损害或者对甲状腺功能有影响的药物?等等的原因不能排除。

2,“恶心、呕吐、多汗伴体重下降一月余”入院,当地医院查肝功能肝酶(大概都在90左右)、胆红素轻度升高。提示肝损害在前,抗甲状腺药物在后,把后续酶学的改变归结为“他吧唑治疗"欠妥。而且根据文献,他吧唑主要引起胆红素的代谢问题为主,PTU则以酶学改变为主,笔者深有同感。

3,“恶心、呕吐、多汗伴体重下降一月余(25kg)”,当地医院查肝功能肝酶(大概都在90左右)、胆红素轻度升高。查心脏超声:少量心包积液;胸片示两侧胸腔积液,间质性改变。当地医院抗感染治疗后复查胸片未见胸腔积液。入院后心电监护:快速房颤,最高170次/分(有没有做心电图分析?),电解质示低血镁、低血钾、低血磷、高血钙。这些都提示,患者疾病发展快而且多脏器受累(或者以前没发现、此次表现出来?)。 但15mg美卓乐的效果奇好(根据文献,一般是地米或者氢考才对甲亢的高激素水平有如此神速的效果)。提示患者的肝脏还需要查凝血酶全套,需要做腹部和盆腔b超、c12、甲状旁腺扫描、24小时尿钙。另外,甲状腺几度肿大?有无淋巴结肿大?既往除了高血压,是否还有其他疾病?家族史和月经史有阳性发现吗?起病前有无特殊的草药、补品、保健品、吃鱼胆等不寻常的事情发生?

hqfan_2004:谢谢楼上的回复。下面point to point:

1.他吧唑剂量10mg qd,治疗前FT3/FT4分别是FT3=40,FT4=80,TSH<0.005;治疗一周后外院复查FT3/FT4分别下降幅度接近25%;后来因为消化道恶心、呕吐症状加剧,停用。一周后至我科复查,激素FT3/FT4又升高至他吧唑治疗前水平。高血压病8年,长期服用拜新同、厄贝沙坦,理论上和肝损关系不大。

2.同意你的观点,这个人肝损可能和他吧唑关系不大,因为他吧唑治疗前已经存在损伤,可能甲亢自身免疫机制介导的损伤;况且这个人始终是肝酶升高明显,直接胆红素轻度升高。

3.心电图分析结果就是单纯的快速性房颤;偶尔为阵发性房扑。这个患者疾病发展快,我个人观点是以前就有,只是患者自己没有注意。凝血功能无异常。否认其他特殊家族史,患者是个教师,没有特殊乱吃药的情况。

邱明才:我们应用甲强龙治疗是基于我们对疾病的认识。这是一种累及全身的多器官免疫损伤,包括心肌。病人死于单纯的高T3血症的机会太低了,所以优先治疗其他器官的损伤并不会影响到我们不再是内分泌医生,因为我们首先是内科医生。我在北京会诊救治重症的甲亢病人就是用甲强龙;年初在银川救治32男性甲亢心衰的病人也是用它。心内科的大夫无法纠正心衰,是因为用利尿剂和强心药(大家都知道!)无效,病人要死。我改用甲强龙病人活了,这就是真理。超声心动显示,EF(射血分数)由32%升高到64%,心衰就没有了,心影也小了。因为我做过心肌活检,所以对病情的了解不同与教科书。待病人的主要器官好转后,非常小量的他巴唑就可以是加工恢复正常,甚至不用。这是我的经验。非常感谢网友提供的宝贵病例,让我们有机会反思甲亢的治疗策略。

晚风拂柳:请教邱老师:甲亢治疗前肝功正常,用抗甲状腺药转氨酶就升高,患者不想碘治疗,请问这种情况怎么办?保肝治疗继续?可以用激素吗?

dzb196969:临床这个东西,因为涉及的是特别复杂的人体,而我们对人体的认识又特别的不全面和深入,只有“原则上”如何如何,没有“实际上”如何如何后就能如何如何。比方说“云南白药”,这玩意治疗的机理还真就说不清楚,你说他能活血化淤是吧,他还止血,听上去就很矛盾,但治疗跌打损伤的效果的确不错(如果是接受的非卖品、即草药,效果更神奇)。包括一些草药治疗毒蛇咬伤,在一定的时间里用药,几乎都是非常有效的,但机理的确很难阐明。对于说不清道不明的,但效果好的,个人认为不必纠结在“原则上”应该如何如何,毕竟患者最后看的只是结局。活,要么死,要么久治不愈生不如死。只要医生尽力而为,遂了患者的愿,足矣。不遂,总结经验,力求日后能攻克难关,亦足。唯不求进步不可取也!与各位同仁共勉。

hqfan_2004:更新病情进展。

患者目前病情略有反复。

1.美卓乐12mg po qd治疗大约5天后,恶心、呕吐症状基本消失了,也有胃口了。此时第一次复查肝功能,结果与入院时相比,要明显降低了约30%。但是仅仅2天后,患者又再次出现恶心、呕吐,与此同时第二次复查肝功能,与上一次复查结果相比,基本没什么变化,仍高于正常范围2倍(第二次复查与第一次复查之间间隔了4-5天左右)。目前我考虑患者恶心、呕吐再次出现主要是肝损、高钙血症、碳酸锂有关,还需考虑什么?

2.患者另一方面仍诉全身乏力,肌肉酸;特别是夜间为甚。一方面考虑患者纳差,每日热卡不足所致,另一方面考虑是不是和激素有关,所以我将原先患者早晨3片美卓乐改成早2片、晚1片。患者这个症状除了原发病外,还需考虑什么?

3.患者入院后几次电解质,一直存在低镁血症(0.4mmol/l)、高钙血症(2.9mmol/l)。在每天补钾的情况下,血钾基本正常。也在口服门冬酸钾镁,但为什么还是存在低镁血症、高钙血症?

4.患者自诉口苦、吞咽不畅(胃镜无异常),唾液增多。患者这个表现除了和肝损有关,或者和碳酸锂有关?还需考虑什么?

5.患者如果症状缓解后,下一步怎么治疗?主任说要么同位素,或者是PTU(患者之前用过他吧唑肝损加重,但在用他吧唑之前已存在肝损了)。我在想,如果患者后面不选择同位素,用药物的话,我还是倾向于他吧唑,选PTU风险可能更高,因为PTU的肝损主要还是肝酶升高,而他吧唑主要是淤胆性损。甲状腺药物之间本身存在交叉不良反应,所以我觉得他吧唑是不是会相对好一点。如果是你,你是选择同位素还是药物?若选择药物你倾向于他吧唑还是PTU及其剂量?

目前:

BP:在拜新同、厄贝沙坦联合治疗情况下,血压150/90mmHg(可能有时候的的口服药吐出来了);

HR:94次/分;

T:36.5度左右

目前治疗方案:

三联保肝-甘利欣、谷胱甘肽、易善复(第二次复查肝酶未见明显降低,昨日加上易善复);

控制甲亢症状二线用药:心得安20mg po tid;碳酸锂由原来的 1片 tid改为现在的1片qd(考虑恶心、呕吐是不是和碳酸锂有关,所以减量了)

对症处理:补钾、补镁,间歇性用点糖水随后推半支速尿(一方面补液和能量,另一方面是为了降低血钙)

dzb196969:到目前为止,楼主没有介绍患者的一般营养状况,三测(动态),身高、体重,黄疸的情况(动态),皮疹,甲癣,出血点,二便的情况(动态),月经的情况(绝经没有?妇科b超做过没?)。甲状腺大小(对日后治疗手段的选择有指导意义)?有无淋巴结肿大?心肺听诊和腹部体格检查的情况(动态)。心电图的演变(从120次/分到现在的94次/分)情况。在不知道上述情况的前提下,如下的分析难免偏颇,仅供参考。

从楼主介绍患者入院一周的情况看,目前病情好像暂时稳定(症状、酶学、血压、心脏超声、电解质),说明治疗基本上是恰当的。而提供的资料表明,目前的治疗是激素加护肝为主。换句话说,患者的原发病,是肝脏的可能性较大。

降低血钙最好是用盐水加速尿。降钙素、二磷酸盐等也可以酌情使用。但原发病需要进一步查找?(因为pth不高,结节病,恶性肿瘤、服用维生素d3制剂、家族性低尿钙性高钙血症要排除)

以患者目前治疗一周的情况看,个人认为可以考虑停用激素和锂盐。重点护肝和支持对症处理。严密观察病情变化。维持水电解质平衡。即便病情反复,如此好的治疗效果,完全可以把握病情。

患者另一方面仍诉全身乏力,肌肉酸;特别是夜间为甚。(体格检查有无肌肉挤压痛?自身免疫抗体测定?肌酶测定?尿酸?肌红蛋白测定?血氨?)

患者如果症状缓解后,下一步怎么治疗? 三度及以上的甲状腺,建议手术治疗(当然要看能不能耐受)。二度的甲状腺,可以考虑先用重组的tsh后,再行131碘治疗(同样也会有肝损害可能)。一度以下的甲状腺,先试用他巴唑(请不要用赛治)每日半片(2.5mg)起步,一周后无不适主诉,改为每日一片(5mg),再一周后无不适主诉,改为每日二片(5mg bid),再2周后复查肝功能(前后共4周),如无明显损害(酶的变化小于20%),维持每日二片(5mg bid)治疗。笔者有过这样的经验,每日2-3片他巴唑(5mg bid,或5mg tid)不会明显加重肝酶改变,但1-2月后就可以显著改善此类患者的甲亢症状。他巴唑治疗期间,心得安可以10mg tid 起步,根据心率调整剂量。找到他巴唑和心得安的最小维持量后,维持1-2年再停药。

hqfan_2004:TO 楼上的:

之所以不用氢化可的松,是因为存在明显肝损,而与氢化可的松相比,甲强龙不经肝脏代谢,对肝脏损伤基本可以忽略。

教材上用氢化可的松,是说甲亢危象的时候用,一方面是没有肝损的情况下,另外一方面是因为氢化可的松起效更快。

所以用激素之前,还是得熟悉一个激素的药代动力学和药理毒理。

编辑: 公正

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