患儿，男性，2岁。发热6小时，昏迷1小时，抽搐3次

yq2000

关于治疗：
1.山莨菪碱的应用
⑴应用指征：临床只要有面色苍白、四肢发凉、惊厥，呼吸不整等呼吸、循环障碍表现，便可早期应用。临床实际上中，上述指标不一定同时出现，其核心是怀疑中毒型菌痢诊断，出现微循环障碍。
⑵用药方法：“早期、短程、足量”是山莨菪碱疗法成功的关键。因为本药的半衰期短，只有短程足量，才能达到并维持有效的血药浓度。由于病情轻重不一，个体反应不同，用量必须高度个体化。常规用量是：预防及轻症病人用药，每次成人20mg,儿童0.5～1mg/kg，静脉注射。病情较重者，成人每次20～60mg，儿童每次2～3mg/kg，每隔10～15分钟缓慢静及注射1次，直到面色好转或微红，四肢末梢温暖，呼吸循环衰竭纠正即可延长给药时间，每隔0.5～1小时1次。病情稳定后可每4小时给药1次，继续观察24小时停药，如病情恶化可重复给药，如用10次后，病情无好转，应分析原因，考虑快速增加血容量，纠正水电解质平衡和预防心力衰竭后，再研究用药剂量或换用其他药物。
⑶副作用：可能出现口干、心率快、尿潴留、视远物模糊、幻视、幻听、躁动、过高热。一般不需特殊处理，数小时内可自然消失。不要随意用对抗剂，以免使中毒症状加重。
2.抗菌治疗根据当地药敏结果，选用敏感抗菌药物。一般首选喹诺酮类。
3.水电解质、酸碱平衡
⑴脱水：对于脑型、肺型，必须限制液体总量，维持患者于轻度脱水状态24小时。①输液量：本型腹泻一般不严重，可不考虑累积损失及继续丢失量。每日入量限制在生理需要量的80%，液体张力为1/3至1/4张。②脱水剂：脑型的病理基础是脑水肿，单纯控制体温及超剂量给以镇静药，均不能控制惊厥及呼吸衰竭，使用脱水剂十分必要。甘露醇脱水疗效确切、迅速、无明显反跳。常规剂量为0.5～1.0g/（kg·次），半小时内快速静脉注入，每6～8小时1次。严重颅内高压及脑疝时，可同时用利尿剂。两次用药期间静脉滴注50%葡萄糖。使用脱水剂时，要注意患者心肺肾能否负荷。应用甘露醇后导致低钾、低钠、低钙，要监测。对于重度脑水肿，甘露醇要逐步减量，减量过快可出现病情反复。
⑵扩容：对于休克型，必须迅速足量扩容。采用的液体，以晶体液为主，先晶体液后胶体液，晶胶结合。
⑶纠正酸中毒：按代谢性酸中毒处理，静脉输入等渗碳酸氢钠。酸中毒是休克的结果，而不是休克的原因，随着微循环改善及休克的纠正，酸中毒亦可纠正。要避免使用高渗碳酸氢钠，静脉注入高渗碳酸氢钠，反可加重脑内酸中毒。同时可致高血钠及高渗透压，严重时可导致死亡。
4.其他治疗
⑴激素的应用：减轻中毒型菌痢的应激反应，使机体处于保护性抑制状态，疗效肯定。可选用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙（甲基强的松龙）等。
⑵保护心脏：中毒型菌痢普遍存在心功能不全，抢救中必须注意保护心脏。①增强心肌收缩力：可使用毛花苷丙（西地兰），毒毛花苷K、胰高血糖素; ②减轻心脏负担：防止输液量过多或过快，防止静脉注入高渗液体; ③加强心肌营养：使用极化液、能量合剂、中药生脉散等。
⑶改善肺换气功能：肺型中毒型菌痢可采用机械通气，如高频通气、呼吸道持续正压给氧（CPAP）、呼吸末正压给氧（PEEP）
⑷调节血糖：减少外源性葡萄糖的输入，抢救时采用平衡盐、5%葡萄糖、脂肪乳等。必要时可用胰岛素治疗。
⑸对症处理：积极降温，适当镇静。温盐水流动灌肠，一方面能有效退热，另一方面可清除肠腔坏死组织，从而减少毒素的吸收，减轻中毒症状。亚冬眠疗法有效减轻应激，持续镇静止痉。


具体分析一下本例病人。
鉴别诊断：主要与乙型脑炎鉴别。
中毒性菌痢脑型，尤其在早期，临床特点酷似乙型脑炎，容易引起误诊，比如本例，首先两者都是夏季多发，临床又都表现为高热、抽搐、甚至昏迷等症状；其次两者血常规化验白细胞数都明显升高。但本例不支持乙型脑炎的地方在于：⑴发病过于迅速，发热3小时左右便出现抽搐，5小时后进入昏迷；⑵查体末梢微循环障碍表现突出，虽有肌张力增加、腱反射亢进、巴宾斯基征阳性，但都是对称的，酷似内毒素引起的虚性脑膜炎征象，并无大脑定位性损伤体征；⑶最关键的一点是大便镜检红、白细胞满视野，培养有志贺菌生长。从而除外了乙型脑炎，确诊为中毒型菌痢。
治疗
本例病情来势凶猛，但恢复很快，归功于在早期确诊的基础上采用了以山莨菪碱为主的综合治疗。主要包括4个方面：（1）“早期、短程、足量”为关键的山莨菪碱疗法，及时改善了微循环，特别是脑部微循环的障碍。每次山莨菪碱用量2～5mg/kg，静脉推注，开始5～10分钟重复1次，面色转红、四肢转暖后，逐渐延长给药间期。该患儿共用山莨菪碱360mg。（2）强有力的抗感染治疗。（3）在抗感染基础上应用氯丙嗪-异丙嗪疗法和激素，减轻了中毒型菌痢的应激反应，使机体处于保护性抑制状态。每次氯丙嗪和异丙嗪用量为1～2mg/kg，氢化可的松5～10mg/kg.（4）退热、止痉等对症治疗。采用了温盐水流动灌肠，一方面能有效退热，另一方面可清除肠腔坏死组织，从而减少毒素的吸收，减轻中毒症状。

点评
早期误诊分析
本例被误诊的原因主要有两个：①发病特点和临床表现酷似乙型脑炎。夏季是乙型脑炎的高发季节，10岁以下儿童是乙型脑炎的易感人群，本例从发病时间和发病主体上都符合乙型脑炎的流行病学特点。加上又以“高热、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状”起病，就更像是乙型脑炎了。②首诊医生缺乏中毒型菌痢的警惕性的正确的相关知识，没有采用必要的粪便辅诊检查。在一些医务人员，非传染科大夫看来，中毒型菌痢菌痢作为痢疾的一种，至少应该有腹泻，这一不完善的概念恰好是导致误诊的主要原因。对于脑型中毒型菌痢来与，早期肠道症状确实不明显，可以没有腹泻，但肠道炎症还是存在的，此时只要做个简单的流动灌肠或肛拭子检查，便能更正错误诊断。另外，中毒型菌痢的发病比乙型脑炎更急，往往在24小时内达高峰，且缺乏脑实质受损的定位表现。
经验教训
⑴缺乏对中毒型菌痢的警惕性和对该病的认识。本例而言，只要医生首诊时想到了中毒型菌痢的可能性，一是好发季节，二是好发年龄，三是临床表现，便会要求检查大便常规，很简单的化验就能正确诊断，而恰恰医生未考虑到中毒菌菌痢才导致误诊。通过对这个教训的分析，希望医务工作者，特别是非感染科的大夫在首诊病人时（尤其在夏季），提高对中毒型菌痢的警惕性。
⑵中毒型菌痢在早期可以暂无腹泻，或仅轻微的肠道症状。不认真分析研究，循踪追迹，容易导致误诊。
⑶虽然中毒型菌痢病情凶险，只要早诊早治，采用以静脉滴注山莨菪碱纠正微循环障碍为主的综合处理措施，患者就能转危为安。


声明：本病例是某传染病医院的一个典型病例。之所以选择这个病例，理由是：1.常见的传染病也可以被误诊。2.只要反应迅速，判断准确，正确处理，即便是危重病人也有救治成功的可能。同时，做为病例讨论，本版尚无很好的经验，希望本例可以起到抛砖引玉的作用，希望大家都能提供自己身边的疑难危重病例素材。病例讨论专题的目的只有一个：共同切磋，共同提高。

spygh

小儿慎用喹诺酮类抗生素 ，用了一旦出现不良反应，百口莫辩。
其他抗菌素还有那些效果好？小儿用喹诺酮类抗生素不良反应有报道吗？

小儿慎用喹诺酮类抗生素
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