患儿,男性,2岁。发热6小时,昏迷1小时,抽搐3次

2012-03-19 14:58 来源:丁香园 作者:yq2000
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yq2000

关于治疗:
1.山莨菪碱的应用
⑴应用指征:临床只要有面色苍白、四肢发凉、惊厥,呼吸不整等呼吸、循环障碍表现,便可早期应用。临床实际上中,上述指标不一定同时出现,其核心是怀疑中毒型菌痢诊断,出现微循环障碍。
⑵用药方法:“早期、短程、足量”是山莨菪碱疗法成功的关键。因为本药的半衰期短,只有短程足量,才能达到并维持有效的血药浓度。由于病情轻重不一,个体反应不同,用量必须高度个体化。常规用量是:预防及轻症病人用药,每次成人20mg,儿童0.5~1mg/kg,静脉注射。病情较重者,成人每次20~60mg,儿童每次2~3mg/kg,每隔10~15分钟缓慢静及注射1次,直到面色好转或微红,四肢末梢温暖,呼吸循环衰竭纠正即可延长给药时间,每隔0.5~1小时1次。病情稳定后可每4小时给药1次,继续观察24小时停药,如病情恶化可重复给药,如用10次后,病情无好转,应分析原因,考虑快速增加血容量,纠正水电解质平衡和预防心力衰竭后,再研究用药剂量或换用其他药物。
⑶副作用:可能出现口干、心率快、尿潴留、视远物模糊、幻视、幻听、躁动、过高热。一般不需特殊处理,数小时内可自然消失。不要随意用对抗剂,以免使中毒症状加重。
2.抗菌治疗根据当地药敏结果,选用敏感抗菌药物。一般首选喹诺酮类。
3.水电解质、酸碱平衡
⑴脱水:对于脑型、肺型,必须限制液体总量,维持患者于轻度脱水状态24小时。①输液量:本型腹泻一般不严重,可不考虑累积损失及继续丢失量。每日入量限制在生理需要量的80%,液体张力为1/3至1/4张。②脱水剂:脑型的病理基础是脑水肿,单纯控制体温及超剂量给以镇静药,均不能控制惊厥及呼吸衰竭,使用脱水剂十分必要。甘露醇脱水疗效确切、迅速、无明显反跳。常规剂量为0.5~1.0g/(kg·次),半小时内快速静脉注入,每6~8小时1次。严重颅内高压及脑疝时,可同时用利尿剂。两次用药期间静脉滴注50%葡萄糖。使用脱水剂时,要注意患者心肺肾能否负荷。应用甘露醇后导致低钾、低钠、低钙,要监测。对于重度脑水肿,甘露醇要逐步减量,减量过快可出现病情反复。
⑵扩容:对于休克型,必须迅速足量扩容。采用的液体,以晶体液为主,先晶体液后胶体液,晶胶结合。
⑶纠正酸中毒:按代谢性酸中毒处理,静脉输入等渗碳酸氢钠。酸中毒是休克的结果,而不是休克的原因,随着微循环改善及休克的纠正,酸中毒亦可纠正。要避免使用高渗碳酸氢钠,静脉注入高渗碳酸氢钠,反可加重脑内酸中毒。同时可致高血钠及高渗透压,严重时可导致死亡。
4.其他治疗
⑴激素的应用:减轻中毒型菌痢的应激反应,使机体处于保护性抑制状态,疗效肯定。可选用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙(甲基强的松龙)等。
⑵保护心脏:中毒型菌痢普遍存在心功能不全,抢救中必须注意保护心脏。①增强心肌收缩力:可使用毛花苷丙(西地兰),毒毛花苷K、胰高血糖素; ②减轻心脏负担:防止输液量过多或过快,防止静脉注入高渗液体; ③加强心肌营养:使用极化液、能量合剂、中药生脉散等。
⑶改善肺换气功能:肺型中毒型菌痢可采用机械通气,如高频通气、呼吸道持续正压给氧(CPAP)、呼吸末正压给氧(PEEP)
⑷调节血糖:减少外源性葡萄糖的输入,抢救时采用平衡盐、5%葡萄糖、脂肪乳等。必要时可用胰岛素治疗。
⑸对症处理:积极降温,适当镇静。温盐水流动灌肠,一方面能有效退热,另一方面可清除肠腔坏死组织,从而减少毒素的吸收,减轻中毒症状。亚冬眠疗法有效减轻应激,持续镇静止痉。


具体分析一下本例病人。
鉴别诊断:主要与乙型脑炎鉴别。
中毒性菌痢脑型,尤其在早期,临床特点酷似乙型脑炎,容易引起误诊,比如本例,首先两者都是夏季多发,临床又都表现为高热、抽搐、甚至昏迷等症状;其次两者血常规化验白细胞数都明显升高。但本例不支持乙型脑炎的地方在于:⑴发病过于迅速,发热3小时左右便出现抽搐,5小时后进入昏迷;⑵查体末梢微循环障碍表现突出,虽有肌张力增加、腱反射亢进、巴宾斯基征阳性,但都是对称的,酷似内毒素引起的虚性脑膜炎征象,并无大脑定位性损伤体征;⑶最关键的一点是大便镜检红、白细胞满视野,培养有志贺菌生长。从而除外了乙型脑炎,确诊为中毒型菌痢。
治疗
本例病情来势凶猛,但恢复很快,归功于在早期确诊的基础上采用了以山莨菪碱为主的综合治疗。主要包括4个方面:(1)“早期、短程、足量”为关键的山莨菪碱疗法,及时改善了微循环,特别是脑部微循环的障碍。每次山莨菪碱用量2~5mg/kg,静脉推注,开始5~10分钟重复1次,面色转红、四肢转暖后,逐渐延长给药间期。该患儿共用山莨菪碱360mg。(2)强有力的抗感染治疗。(3)在抗感染基础上应用氯丙嗪-异丙嗪疗法和激素,减轻了中毒型菌痢的应激反应,使机体处于保护性抑制状态。每次氯丙嗪和异丙嗪用量为1~2mg/kg,氢化可的松5~10mg/kg.(4)退热、止痉等对症治疗。采用了温盐水流动灌肠,一方面能有效退热,另一方面可清除肠腔坏死组织,从而减少毒素的吸收,减轻中毒症状。

点评
早期误诊分析
本例被误诊的原因主要有两个:①发病特点和临床表现酷似乙型脑炎。夏季是乙型脑炎的高发季节,10岁以下儿童是乙型脑炎的易感人群,本例从发病时间和发病主体上都符合乙型脑炎的流行病学特点。加上又以“高热、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状”起病,就更像是乙型脑炎了。②首诊医生缺乏中毒型菌痢的警惕性的正确的相关知识,没有采用必要的粪便辅诊检查。在一些医务人员,非传染科大夫看来,中毒型菌痢菌痢作为痢疾的一种,至少应该有腹泻,这一不完善的概念恰好是导致误诊的主要原因。对于脑型中毒型菌痢来与,早期肠道症状确实不明显,可以没有腹泻,但肠道炎症还是存在的,此时只要做个简单的流动灌肠或肛拭子检查,便能更正错误诊断。另外,中毒型菌痢的发病比乙型脑炎更急,往往在24小时内达高峰,且缺乏脑实质受损的定位表现。
经验教训
⑴缺乏对中毒型菌痢的警惕性和对该病的认识。本例而言,只要医生首诊时想到了中毒型菌痢的可能性,一是好发季节,二是好发年龄,三是临床表现,便会要求检查大便常规,很简单的化验就能正确诊断,而恰恰医生未考虑到中毒菌菌痢才导致误诊。通过对这个教训的分析,希望医务工作者,特别是非感染科的大夫在首诊病人时(尤其在夏季),提高对中毒型菌痢的警惕性。
⑵中毒型菌痢在早期可以暂无腹泻,或仅轻微的肠道症状。不认真分析研究,循踪追迹,容易导致误诊。
⑶虽然中毒型菌痢病情凶险,只要早诊早治,采用以静脉滴注山莨菪碱纠正微循环障碍为主的综合处理措施,患者就能转危为安。


声明:本病例是某传染病医院的一个典型病例。之所以选择这个病例,理由是:1.常见的传染病也可以被误诊。2.只要反应迅速,判断准确,正确处理,即便是危重病人也有救治成功的可能。同时,做为病例讨论,本版尚无很好的经验,希望本例可以起到抛砖引玉的作用,希望大家都能提供自己身边的疑难危重病例素材。病例讨论专题的目的只有一个:共同切磋,共同提高。

spygh

小儿慎用喹诺酮类抗生素 ,用了一旦出现不良反应,百口莫辩。
其他抗菌素还有那些效果好?小儿用喹诺酮类抗生素不良反应有报道吗?

小儿慎用喹诺酮类抗生素
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编辑: 李林栋

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