患者，男，47岁，农民，xxxx县人。患者因“突发胸闷气促一天、神志模糊5小时余”入院。家属代诉患者缘于今日上午8时许无明显诱因出现胸闷、胸痛， 呈持续性疼痛，未有恶心呕吐，在家热敷后感觉缓解，中午13时患者又感胸痛，家人送至xx县医院治疗，心电图未见明显异常，患者在就诊期间出现恶心呕吐， 呕吐为胃内容物，未有发热，下午15时许患者出现神志模糊，经治疗（具体措施家属不详）后效果不佳，家人急送至我院，急诊CT示：重度右肺感染。以“胸痛 待查”收住院。患者病程中，饮食精神差，大便未解，小便正常。入院查体：体温36.0℃ 脉搏135次/min 呼吸16次/min 血压 88/52mmHg 指脉氧75% 一般情况差 ，神志模糊较烦躁，急性痛苦病容，查体不合作。全身皮肤及黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，四肢末梢湿冷。头颅五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道未见异常分泌物，口唇紫绀，咽不红，颈软，气管居中，甲状腺不大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，右下肺可闻及明显湿性啰 音，心率 135次/分，心律不齐，二尖瓣及主动脉瓣听诊区均可闻及3/6级收缩期杂音，未向腋下传导，腹软，未有压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区叩击痛阴性， 肛门及外生殖器未见明显异常，脊柱四肢未见畸形，双下肢不肿，神经系统角膜反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，辅助检查急诊CT示：右肺高密度影。
血常规：ABO血型 A； RH（D）血型 阳性； WBC.白细胞 33.110^9/L； NE#.中性粒细胞绝对值 28.910^9/L； LY#.淋巴细胞绝对值 1.310^9/L； MO#.单核细胞 2.810^9/L； EO#.嗜酸性粒细胞 010^9/L； BA#.嗜碱性粒细胞 0.110^9/L； NE%.中性粒细胞百分比 87.3%； LY%.淋巴细胞百分比 3.9%； MO%.单核细胞百分比 8.5%； EO%.嗜酸性粒细胞百分比 0.1%； BA%.嗜碱性粒细胞百分比 0.2%； RBC.红细胞 5.5210^12/L； HGB.血红蛋白 156g/L； HCT.红细胞比积 0.49L/L； MCV.平均红细胞体积 89.5fL； MCH.平均红细胞血红蛋白含量 28.3pg； MCHC.平均红细胞血红蛋白浓度 316g/L； RDW.红细胞体积分布宽度 13.1%； PLT.血小板 21310^9/L； MPV.平均血小板体积 6.7fL； PDW.血小板分部宽度 17.4%； PCT.血小板体积 0.142%； D-二聚体 4942ng/ml； 凝血酶原时间 12.1Sec； 国际标准化比值 1.11； 活动部分凝血活酶时间 45.7秒； 纤维蛋白原 2.03g/L； 凝血酶时间 15.8秒； pH值 7.29 ； 二氧化碳分压 46mmHg； 氧分压 86mmHg； 乳酸 2.7mmol/L； 实际碳酸氢盐 22.1 ； 标准碳酸氢盐 21.2 ； 细胞外液剩余碱 -4.5mmol/L； 全血剩余碱 -4.7mmol/L； 肌酸激酶同工酶 19.52； 肌钙蛋白I 4.097； 肌红蛋白 776.56； 脑钠素 55.95； 总蛋白 79.7g/L； 白蛋白 45.4g/L； 球蛋白 34.3g/L； 白球比 1.3； 总胆红素 17umol/L； 直接胆红素 3umol/L； 间接胆红素 14umol/L； 谷丙转氨酶 15U/L； 谷草转氨酶 30U/L； 谷丙/谷草 0.5； 碱性磷酸酶 75U/L； γ谷氨酰转肽酶 16.1U/L； 总胆汁酸 1.1umol/L； 尿素 8.01mmol/L； 肌酐 101umol/L； 胱抑素C 1.2mg/L； 葡萄糖 10.26mmol/L； 钾 3.98mmol/L； 钠 139mmol/L； 氯 101.5mmol/L； 钙 2.25mmol/L； 镁 0.77mmol/L； 磷 1.3mmol/L； 阴离子间隙 15.2mmol/L； 总胆固醇 6.61mmol/L； 甘油三酯 0.84mmol/L； 高密度脂蛋白胆固醇 1.92mmol/L； 低密度值蛋白胆固醇 4.31mmol/L； 醛缩酶 8.08U/L； 乳酸脱氢酶 318U/L； 乳酸脱氢酶 318U/L； 肌酸激酶 197.9U/L；
急诊时做的CT平扫提示：右下肺高密度影。因生命体征不平稳，当晚未能做胸部增强CT；‘心脏彩超示：主动脉瓣叶脱垂 主动脉瓣大量返流。
目前诊断：？
鉴别诊断：？
检查：？
hbj335：
诊断：1、心源性休克 ；2、急性肺梗塞 ；3、风心病？
依据：急性起病，主要症状：胸痛，呼吸困难，神志模糊；休克指数大于1.5，查体支持休克；心电图正常，结合胸部CT结果；
胸痛鉴别：1、急性心肌梗塞 ；2、主动脉夹层
休克鉴别：感染性休克
进一步检查：血常规，凝血四项，乳酸，D-二聚体，心肌酶，肌钙蛋白，动脉血气分析，胸部增强CT，心脏彩超；
有一个疑问：主诉有气促，入院明显处于机体缺氧状态，入院查体呼吸居然只有16次？我没见过这种病号。
bwtsjl789：
首先考虑主动脉夹层（A型）（可能破入右侧胸腔）
1、 起病突然，有胸痛、胸闷。
夹层破裂可出现疼痛，老年人可表现疼痛不明显，早期心电图也可以无异常。
2、 并快速进入休克状态，低血压、低氧血症。心脏可闻及收缩期？杂音。
夹层动脉瘤影响冠状动脉窦，可压迫冠脉，影响冠脉学运，造成心肌缺血。心肌酶，肌钙蛋白等可有相应改变。A型动脉瘤可致主动脉瓣关闭不全，从而产生舒张期 杂音，即彩超示：大量反流，大量反流时也可在二尖瓣听诊区闻及反流传导杂音。另外，当心率较快时，听诊可不好判断杂音时相。
3、 CT示：右肺高密度影。
巨大升主动脉瘤CR影可与右心房，脊柱等重叠，甚至超过右肺突入右肺！
建议行加强CT扫描，进一步明确诊断，另外胸部CT纵隔窗应该能简单鉴别。建议楼主将CT上传！
其次考虑重症肺炎，感染性休克。
1、表现为发热，呼吸困难，胸痛，呼吸衰竭，
证据：白细胞增高，中性高。
可疑：急性应激，白细胞也可较高。
2、感染性休克表现为血压低，意识障碍，并有多个系统继发性的功能不全。
证据：呼酸合并代酸，
可疑： 主动脉夹层失血 后可能导致D-D增高，可能引起代酸。
