swd930077：
主动脉夹层的诊断明确，但右肺高密度影的诊断还需要进一步明确。
鉴别诊断：
1、肺栓塞：进一步检查需行动脉造影检查。
2、重症肺炎：建议将胸部CT上传，以进一步明确诊断。
主动脉夹层需紧急行手术治疗，风险极高。
几米彡阳光：
这是个很好的病例，但大家好像兴趣度不高。虽然夹层明确，但我还是要来唱唱反调，不对之处，还望海涵！
首先我试着分析一下战友的思路，由于患者“突发胸闷气促一天、神志模糊5小时余”在外院医治无效而转入贵院。入院急做了肺部CT，发现右下肺高密度影，和主动脉异常影像。接着做了CTA，发现了主动脉夹层。但楼主还是很纠结，为神马？
能解释的体征我不说了。我谈谈不能解释的地方。在生命体征里面，最显眼的是休克血压，但有人说患者有“感染性休克”，我 可以把“感染性休克”粗浅的理解成为“感染”+“休克”，但血象高就证据充分了吗？右下肺的渗出影一定是感染造成的吗？我来反推一下，大家有没有见过一个 既往体健的患者，在没有任何肺部感染的前驱病史+症状，仅凭一个局限性的右下肺渗出影，在一天之内就到了“感染性休克”的地步？那么对照指南的脓毒症休克 的指标，请问又符合哪几条？ 又有战友认为有“失血性休克”，那血常规能支持大 失血么，入院CTA也没有提示主动脉有破裂，站不住脚吧。还有战友说夹层可能破入右侧胸腔。这点很有意思，似乎符合夹层比较少见的并发症，但是从楼主提供 的两张肺部CT来看，右肺没有受到压迫，就算有的层面有，仅仅会看到这点点积液？！那休克是怎么来的，我也想不通，但我看到了D-二聚体 4942ng/ml，又看到了右主肺动脉受压迫的征象。见图：
由此，我找了个理由试着说服自己。急性扩张的主动脉，压迫了“右主肺动脉”，进而造成了右肺急性缺血，进而使肺循环阻力增加，引起右室急剧扩张和急性右心功能衰竭，进而休克。所以有必要还请楼主提供完整的纵隔窗及心超等其它资料。
到底我的疑问和楼主的纠结到底对应有多少呢？只等楼主亲自来揭开谜底了！
523182875：
我想该患者的病理生理过程应该是：主动脉夹层导致主动脉瓣脱垂，大量返流，故外周血压下降，心源性休克，左心室前负荷增大，引起心率代偿性增快，另外主动 脉夹层压迫右肺动脉，右肺缺血、引起渗出、水肿，氧合比例失调导致动脉氧分压下降，通气功能下降引起二氧化碳分压增高，PH下降，呼吸性酸中毒，理论上呼 吸频率应加快，但呼吸频率只有16次/min，结合患者有神志模糊，考虑存在缺氧性脑水肿，加上有呕吐的病史，提示颅内压升高，可能存在呼吸抑制。呼吸性 酸中毒，HCO3不高反而下降，提示存在代谢性酸中毒，因心源性休克导致组织缺血缺氧，乳酸值增高。
因此该患者不存在感染，所有的表现都是血流动力学改变所造成的。
lilidaibaoli：
向各位战友学了不少知识。
因此患者不是急诊做的CTA，而是胸部CT平扫，来时的血压低、心率快，主动脉听诊区可闻及3/6级双向杂音，而CT平 扫是右肺感染，紧急做了心电图和床边超声，提示：主动脉46mm，主动脉脱垂，左室不大，室壁正常，EF值60%。心电图示：左束支阻滞。那么当时的血压 低让我们很纠结，并不支持感染性休克，经抗休克治疗后，心电图转为正常，主动脉听诊区杂音未闻及。考虑心梗，也不支持。我们当时也考虑夹层，但刚进电梯， 因生命体征不平稳又返回了。治疗两天后生命体征平稳些，再做的CTA，才明确夹层的诊断。
几米彡阳光：
感谢楼主的回帖。还是回到休克的问题上。有人说锁骨下动脉受压所致造成的休克假象。说这种情况的人没有动脑筋。口唇紫绀、指脉氧75% 、四肢末梢湿冷等一系列的末梢血运不良的状态假得了么？大家都知道夹层的危害之一就是“扩张的主动脉”使得主动脉分支动脉闭塞所造成的一系列并发症。假设 锁骨下动脉受压所致造成的休克假象成立，按照楼主提供的后来的治疗反应，血压肯定是上去了。这就意味着，通过保守的治疗后，扩张的主动脉回缩了，锁骨下动 脉的压迫也解除了，手测血压也往上走了，这不是在天方夜谭么！
今天瞄了一下2010年AHA的“主动脉疾病指南”。里面讲了主动脉夹层在什么情况下会出现心衰合并休克的情况：
（主动脉夹层所造成的心衰并不多见，心衰可能由急性主动脉瓣关闭不全、急性心肌缺血或心梗、心脏压塞造成。）
但这例患者即没有左心衰，又没有右心衰。在没出进一步资料之前，我看到了D-二聚体 4942ng/ml，又看到了右主肺动脉受压迫的 征象。推测有右心衰的可能。D-dimer ，敏感性高，但特异性不强，更且在夹层累及到升主动脉的时候，D-dimer都会有所升高。所以，单看增高，不能说明右心的问题。在急性肺栓塞中，休克的 产生是由于急性增高的右心后负荷使右心产生解剖上的改变，导致心排量下降，进而引起体循环低血压或休克，但敏感而且特异性强的心超为发现右心任何异常。右 心衰排除了！ 那再看BNP 和心超，左心衰同样可以排除。心梗的依据同样不足。这样泵衰竭造成的休克排除了。
再来排除失血性休克，夹层 破裂不可能。因为医生当时在不知道是否夹层的情况下，通过治疗“感染性休克”或“失血性休克”的手段来提升有效血压。这在夹层破裂的情况下是不可能的，有 接触过破裂患者的病例都会有所体会，对破裂夹层的患者补液几乎是在轻功水上漂，惊不起半点波澜。事实上，经过内科保守治疗后，患者的生命体征平稳了，血压 也走上去了。
上贴回复了，感染性休克的依据不足，那右下肺的渗出灶，只是扩张的主动脉紧贴肺实质后，主动脉中的液体渗入到肺中去。同样，在指南里也有依据可循。
（胸腔积液是急性主动脉夹层最常见的肺部并发症，并且在16%的病例描述中提到。然而，大量的渗出可能是由于主动脉的血液向胸膜腔内渗入所致。与此同时，少量的渗出起源于炎症性渗出，而非出血性渗出。）
那休克的原因到底是什么？个人认为主动脉返流这个问题上值得商榷，急性主动脉的大量返流是可以造成休克的。但楼主提供的后续治疗情况来看，患者不大符合大量的返流，因为通过保守治疗后，患者的主动脉瓣膜的杂音竟然消失了，实在在另人费解！
说了这么多还是不甚明了，还望老师们指点迷津！
顺便附上急性主动脉夹层的诊疗流程：
虎哥：
应一个站友邀请来看这个病例。说实话，前前后后仔细看完之后个人感觉这个帖子感觉很无语，病例的细节体现的并不够专业，也没有提供相应的治疗经过和病情变化，这让这个帖子的价值打了个折扣。
作为一名心外科医师，我在这里只是写一下我个人在看这个帖子过程中的诊断分析思路，就事论事，有不同意见的站友欢迎讨论分析。
楼主第1贴：
个人初步考虑诊断：
1、重度主动脉瓣狭窄合并急性心肌梗塞和脑缺血；
2、主动脉夹层；
3、急性冠状动脉窦瘤破裂；
4、急性大面积心肌梗塞。
理由：
1、急性病程，持续胸痛或间歇性胸痛；（急性窦瘤破裂可有胸痛后迅速出现左心衰，但极少是持续痛，除非累及冠脉）。2、病情进展迅速，就诊时心率、血 压、神智、末梢微循环等表现都提示已经出现心源性休克，或者说急性左心衰。
3、主动脉瓣区是收缩期的杂音的话，首先支持重度AS，可以引起急性心梗、脑缺 血等表现，同时左室极度肥大并扩张，可能合并二尖瓣返流也可解释二尖瓣区的收缩期杂音。主动脉瓣区杂音如果是舒张期的则支持夹层累及主动脉瓣出现返流，； 夹层引起二尖瓣区杂音的解释有二，一个是主瓣返流导致的左室急速扩张，从而MI，二是夹层累及左冠开口导致左室大面积心梗引起MI。窦瘤破裂根据破裂位置 的不同杂音可以是连续性的，也可以是收缩期的或舒张期的；急性窦瘤破裂也可导致左室迅速扩大而出现相对的MI。反过来，单纯左室大面积心梗可以出现二尖瓣 返流杂音，但无法解释主动脉瓣区杂音。
4、患者出现“紫绀”如何解释：外周氧饱和度低可能是末梢循环衰竭的表现，此外查体呼吸频率是16次/分（未描述呼 吸形态），如果准确的话，应该考虑患者不能排除中枢性的呼吸抑制。鉴于患者是40岁左右的农民，肺栓塞的可能性很小，而且查体并无血栓基础疾病和右心功能 不全的表现。此外，肺部听诊可排除张力性气胸。
5、下一步诊断检查：四肢血压测量、血液学检查（动脉血气分析、心肌酶谱、cTNI）、尽快行心电图和心脏 超声、联系胸片/头颅CT/胸部CT。
楼主第2贴：补充了辅助检查资料。
考虑：
1、主动脉夹层（基本确定）；
2、肺部感染？
理由：
1、血 常规WBC达3万以上，无法用应激状态解释，考虑可能合并感染，感染部位待查。感染性心内膜炎虽然可以同时累及主动脉瓣和二尖瓣引起瓣膜返流，突发穿孔时 也可以有急性病程，但之前都会有较长时间而且比较明确的发热等感染表现。
2、血常规Hb和Hct并不低，基本排除大出血或夹层破裂；由于没有给出治疗方 案，需要注意是否存在医源性脱水导致血液浓缩。
3、D二聚体高达4942，cTNI 4.097，结合病程时间来看，心肌缺血明确但单纯急性心肌梗塞可能性较小。
4、动脉血气分析排除“紫绀“，CO2偏高可能与中枢性呼吸抑制有关（不知是 否气管插管或CPAP）。
5、动脉血乳酸2.7mM，略高于正常上限，说明目前尚没有严重的脏器缺血性损伤，但是由于乳酸水平的滞后性，需要动态测量方能 预计病情进展情况。
6、心脏超声提示：主动脉瓣瓣叶脱垂、严重返流，虽然未给出左室大小和射血分数、室壁运动分析、是否有心内分流和二尖瓣返流等数据，但 符合主动脉夹层表现（楼主第1贴的心脏查体被证明是错误的）。7、下一步诊断检查：上、下肢动脉有创测压，动态监测动脉血气和乳酸，心电图，尽快做头颅 CT和胸部CT，注意监测神经系统和心脏杂音变化。
本想写到这里就结束了，因为以下楼主已经贴出了CT片子，虽然只是个平扫，但诊断已 经明确了，但是由于没有描述治疗详细经过（不知道所谓的“抗休克”治疗是些啥），也无从了解患者的结局。可回头看前2贴的内容，还是忍不住要唠叨一下提醒 楼主注意，这个病例单纯就诊断上有许多细节和基础问题上是存在问题的，如果能够再认真细致一些的话，处理上是可能会更有的放矢一些。
