关注听力 让糖尿病患者远离新威胁

血糖控制不佳、已有血管或周围神经并发症者听力受损风险高

尽管将听力受损列为糖尿病并发症的新成员仍有争议，但相关研究表明，听力受损在糖尿病患者中较为常见，尤其是那些患有周围神经病和冠心病并发症的患者。数据显示，糖尿病患者听力下降发生率高，是正常人发生内耳疾病的两倍，尤其老年糖尿病患者更易出现听力受损，48%的老年2型糖尿病患者伴有听力困难。

主要发病机制：

血管病变、神经病变和遗传三大理论

糖尿病可引起包括内耳在内的微血管病变，其中以耳蜗血管纹病最多见，导致耳蜗及耳蜗神经变性使听力减退。目前关于糖尿病患者听力受损的发病机制主要有三种理论：糖尿病血管病变、糖尿病神经病变和遗传对听力的影响，但对于糖尿病听力受损发生的具体机制尚不明确，仍需要进一步研究，现从以下几个方面一观端倪。

遗传因素

遗传因素在糖尿病听力受损中可能起重要作用。在母系遗传性糖尿病合并耳聋的患者中，存在线粒体DNA突变，进而导致综合征性和非综合征性听力减退。其中一种综合征性听力减退，为母系遗传的糖尿病性耳聋，其影响线粒体功能，引起内耳结构和功能的改变，导致听力减退。

糖尿病微血管病变和神经病变

血液动力学异常 血管内皮细胞的改变及血液中代谢产物的改变导致血液动力学异常，是引起神经损害的重要因素之一。正常红细胞变形能力是维持微循环有效灌注的必要条件，糖尿病患者血小板黏附和聚集能力增强，红细胞变形能力下降，血液中凝血物质（PAI-I）增多，以及组织纤溶酶激活物减少、组织纤溶酶原抑制物增多导致血液高凝状态，易形成血栓，导致神经组织的缺血、缺氧引起单神经或多发性神经病变，尤其是耳蜗血管纹微血管病变可引起耳蜗毛细胞损伤及耳蜗神经变性。

代谢途径异常 高血糖、高血脂通常引起血液循环障碍，血液黏度增加、脂质代谢紊乱以及脂质沉积在耳蜗毛细胞内，加重微血管病变的发生。并且，听觉系统需要利用葡萄糖和高能量来进行信号处理，所以耳蜗成为高血糖损害的靶器官。一方面，高血糖可致内皮细胞线粒体生成超氧阴离子增多引起多元醇通路激活，竞争性消耗了还原型辅酶Ⅱ（NADPH）。NADPH的减少使一氧化氮（NO）活性下降、合成减少，影响血管的舒张功能，使细胞更容易受到活性氧簇的打击，引起细胞代谢紊乱，最终导致糖尿病血管病变的发生。另一方面，慢性长期的高血糖环境，导致神经内膜低氧、氧化应激、神经能量缺乏、Na+-K+-ATP酶活性减低及神经营养的减少，使微血管内皮细胞功能受损，血管基底膜增厚，微血管供应区神经缺血、缺氧、神经脱髓鞘及髓鞘空泡样改变，引起糖尿病神经病变。当病情累及第Ⅶ、Ⅷ对脑神经时，可引起耳蜗和耳蜗神经变性，导致听觉受损。

再有肌醇含量水平与神经系统兴奋传导速度有密切关系，细胞内肌醇磷脂水平降低，会造成神经传导速度减慢，导致听力下降。由于葡萄糖与肌醇在立体构型上相似，当高血糖状态时，葡萄糖与肌醇产生竞争，肌醇透过细胞膜减少致细胞内肌醇浓度下降；肌醇代谢亢进致细胞内山梨醇堆积，也可抑制肌醇进入细胞内，从而使细胞膜磷脂肌醇合成、代谢受损。

氧化亚氮

内皮基底膜及多孔性的变化依靠血管内皮生长因子及血管渗透性因子来调节的，而在内耳尤其血管纹是一种依赖微血管的器官，内皮通透性的增加可以改变耳的内淋巴电解质平衡来干扰毛细胞转导与信号传递。当高血糖及其代谢终产物（AGE）触发了蛋白激酶C的活动和减少NO合酶的产生，氧化亚氮就会对血管产生慢性损伤从而影响其通透性。

视网膜病变

内耳动脉均为终末支，且动脉之间无侧支循环，当某支动脉发生阻塞时，则不能由其他动脉的血液给予补偿，从而影响内耳的血循环，使听力下降。

有研究表明，由糖尿病引发视网膜病变的患者其听力受损程度远高于无视网膜病变者。其原因可能是由于糖尿病合并视网膜病变患者的微血管（如耳蜗血管纹）、耳蜗听神经不可逆的继发性变性以及蜗轴、内淋巴囊等病变，严重导致内听动脉的管壁内膜增厚、脂质沉积、管腔狭窄等，而且随着病程的延长，其听阈值、听力减退程度均明显增高，最终导致患者听力下降甚至发生不可逆性损伤。

免疫反应

部分糖尿病患者体内会分泌一些自身抗体，如胰岛素细胞自身抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶自身抗体等，这也使得患者代谢紊乱逐年加重，内耳微循环障碍日益严重直至听力下降。

毛细胞内环境稳态改变

糖尿病患者血浆渗透压经常处于非生理范围的异常波动，既影响细胞膜的功能，也使细胞器的各种组成，如微管、膜泡等受损害，导致膜系统的信息传递、物质运输也受到影响。另外，高血糖状态使存在于内外毛细胞微管蛋白的解剖和功能发生变化，最终导致毛细胞不能实现感觉的传导。

衰老

听觉器官的老化性退行性改变涉及到整个听觉系统，年龄增长无疑也是糖尿病患者听力受损的重要因素。

危险因素与评估：

合并神经病变和冠心病者风险高

在临床实践中，当糖尿病患者自我报告有耳鸣、耳聋以及眩晕等症状时，应警惕糖尿病听力受损的发生，尤其对于合并周围神经病变和冠心病者。耳科门诊检查声抗阻和纯音测听，均为有价值的诊断手段。

Barinbridge等一项入组472例受试者的研究结果表明，合并周围神经病变和冠心病的患者高频听力丢失风险均增加了近6倍，血糖控制较差使高频听力受损风险增加近3倍。且听力丧失程度与病程长短相关：病程超过8年的患者8.33%存在低频至中频听力受损，75%存在中频至高频听力受损，16.67%的患者存在高频受损；病程少于8年的患者则以低频至中频受损为主（68.4%），其次是中高频和高频。

糖尿病所致的耳聋多为两侧对称性感音神经性聋，可为耳蜗性聋、蜗后聋或二者兼而有之，以高频听力下降为主。较之老年性听力受损，糖尿病听力受损发病年龄明显提前，程度较重，进展较快。具体表现为能听见声音但公共场所辨音困难，说话发音不准及唱歌跑调等。听力受损所致眩晕表现为突发旋转感、上下升降感、前后左右的摇晃感、头晕等。耳科门诊检查声抗阻和纯音测听发现听阈值在各个频率均有明显的下降。

管理建议：

加强糖尿病患者听力监测

糖尿病患者的听力受损，使得交流半径大大受到影响，由此可间接造成思维缓慢、性格孤僻、自卑等，进而又会反作用影响患者糖尿病的控制。由于糖尿病性耳聋组织器官慢性损害临床症状初期不明显，且易与老年性耳聋混淆，使得早期发现存在较大障碍。临床医生要对糖尿病综合管理、全面控制危险因素，最大程度延缓听力受损等并发症的进展。

积极控制血糖、血脂、血压，合理饮食，适度运动，改善不良生活方式是控制糖尿病进展的重要举措。就听力损害而言，患者要远离噪声环境，定期接受听力和眼底检测。声抗导、耳声发射检查和听性脑干反应测试在临床上有相对特殊的定位检测作用，至于听力受损的亚临床症状患者，纯音听阈检测、耳声发射、听性脑干反应检查能够提供相对准确的依据。另外，加强眼底的检测以及合理及时的治疗，对预防、延缓糖尿病患者听力受损有重要意义。需强调，在临床用药时，要尽量避免使用耳毒性药物。

结语

糖尿病所致听力受损较为常见，起病缓慢，渐进而不可逆，但临床不易察觉，且疗效也有限。因此，综合管理糖尿病、加强防控危险因素就尤为重要。作为医生要关注患者的听力受损，加强听力监测；作为患者， 应树立爱耳、护耳意识，以期达到早诊早治，提高生活质量之目的。