发热5天，胸闷，气短半月

一般情况：男性，29岁

主诉：发热5天，胸闷，气短半月

现病史：病人发热5天，体温38度左右，用药后热退，出现胸闷气短，近三天喘憋，咳白泡沫血痰。伴有头晕。曾抽搐二次，意识一过性丧失。

入院查体：血压正常。听诊双肺呼吸音弱。下野呼吸音消失，叩浊音。心律整，第一心音减弱。闻及奔马率。腹部，肝大，剑下四指。质硬。腹水征阳性。双下肢浮肿。

辅助检查：超声示：全心扩大，心包积液，二尖瓣返流，肝大，淤血肝，腹腔积液，胸腔积液。胆囊炎。心电示：窦速，S-T段抬高，ST-T改变。尿常规：尿Pr2+，尿胆原2+；胸水脱落细胞示：大量淋巴细胞，少许间皮细胞，个别核略大；胸水临检常规：李瓦反应阴性；胸水生化常规示：蛋白46.5g/L,糖7nmlL/L,乳酸脱氢酶190mmoL/L.血沉15mm/h;超敏C反应蛋白19mg/L；甲功正常，肝功异常；心肌酶异常。

讨论：

该患者的诊断及治疗？

园香丁叮：

印象：青年男性，感冒发热、晕厥病史，心功能不全症状，查体同上，辅查同上。诊断：全心扩大原因 室性心律失常？心功能IV级：1.原发性扩张型心肌病？2.重型病毒性心肌炎？诊断依据及分析：青年，呼吸道感染病史，心律失常的症状，心肌酶、心电图有心肌损害的依据，心脏扩大，体循环淤血及多浆膜腔积液提示右心衰，劳力性胸闷、气促、奔马律提示左心衰，为全心衰表现。 肝功能及尿常规的改变考虑心-肝、心-肾综合征。晕厥的原因考虑恶性心律失常可能性，心电图提示窦速，未见报道传导阻滞，那么有可能是全心扩大后引起的阵发性室性心律失常，进一步需动态心电图协助明确。结合患者胸水提示的病毒性感染征象，本来首先考虑重型病毒性心肌炎，但是患者病史5天，病情发展到这个程度可能性小，且有心肌持续损害的依据，但血沉未提示发展期的表现，所以病毒性心肌炎的诊断有疑点。更倾向于扩心是考虑患者青年，全心扩大，心功能的表现更符合一个慢性发展的结果，且扩心可以存在慢性心肌损害的CK及CKMB升高，心衰也可以导致该改变，扩心病最严重且常见的心律失常就是室速，结合患者晕厥及抽搐病史，很有可能。同病毒性心肌炎一样，也是需要进一步追溯病史，开始出现胸闷气促活动受限的时间究竟是多久以前了，如果都是一个慢性过程，只是近5天是急性发作或加重，那么就倾向于病毒性心肌炎的诊断，问诊很重要。进一步如果有条件，可以做个心肌活检？另外的疑点：发热的原因，是不是因为心功能不全以后肺淤血导致的肺部感染？还是胆囊炎所致？或者本身就是病毒性心肌炎的急性期？或者只是一个应激状态？胆囊炎这个诊断呢，个人觉得可以排除，患者多浆膜腔积液到了那个程度，肯定会胆囊壁水肿，胆囊里面没有结石的话合并炎症可能性是很小的，可能超声医生看到胆囊壁粗糙就直接给下了个胆囊炎的诊断，可以抽个血常规协助诊断。肺部感染的诊断呢，这个有肺淤血和积液的去拍影像学的检查也容易报感染，不好甄别，结合病史，其实真的很像病毒性心肌炎，就看他的病史实际上有多久，还有心肌活检的结果。头昏晕厥除了室性心律失常之外，会不会合并有脑水肿，可以考虑是否做个透露CT，顺便把肺部CT也做了吧，签个搬运协议。如果有心包积液的具体数值会更好，看看会不会还有心包填塞之类的情况，心包填塞也可以引起急性心功能不全。治疗：扩心病基本上除了改善心功能就没有什么好治的，所以不管是否扩心或者病毒性心肌炎，先安置在CCU，高枕位，吸氧，病危，先改善心功能，强心、利尿、扩血管（注意如果大量心包积液就算了吧），加黄芪及果糖，维生素，辅酶营养心肌，密切心电监护。请呼吸科会诊。症状纠正后，若考虑扩心，且家庭条件允许，就装个同步+ICD吧，或者心脏移植。

paradise888：

我认为目前该病人是左右心衰状态，应该先给予利尿 等抗心衰治疗具体要根据心衰的分型治疗 其次便是心衰的原因 最大的可能性就是心肌炎，待状态改善时可心肌活检确诊 注意心电监测突然死的可能性。血压没提 看看颈静脉有无怒张 心音如何 注意排除cardiac tamponade 个人愚见

xianlaitingyun：

此病人没有脑水肿，神志清。无颅高压症。并且经过强心利尿后，呼吸困难明显减轻，下肢浮肿也有缓解。病程二十天。