发热5天,胸闷,气短半月

2012-04-25 11:30 来源:丁香园 作者:xianlaitingyun
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一般情况:男性,29岁

主诉:发热5天,胸闷,气短半月

现病史:病人发热5天,体温38度左右,用药后热退,出现胸闷气短,近三天喘憋,咳白泡沫血痰。伴有头晕。曾抽搐二次,意识一过性丧失。

入院查体:血压正常。听诊双肺呼吸音弱。下野呼吸音消失,叩浊音。心律整,第一心音减弱。闻及奔马率。腹部,肝大,剑下四指。质硬。腹水征阳性。双下肢浮肿。

辅助检查:超声示:全心扩大,心包积液,二尖瓣返流,肝大,淤血肝,腹腔积液,胸腔积液。胆囊炎。心电示:窦速,S-T段抬高,ST-T改变。尿常规:尿Pr2+,尿胆原2+;胸水脱落细胞示:大量淋巴细胞,少许间皮细胞,个别核略大;胸水临检常规:李瓦反应阴性;胸水生化常规示:蛋白46.5g/L,糖7nmlL/L,乳酸脱氢酶190mmoL/L.血沉15mm/h;超敏C反应蛋白19mg/L;甲功正常,肝功异常;心肌酶异常。

讨论

该患者的诊断及治疗?

园香丁叮:

印象:青年男性,感冒发热、晕厥病史,心功能不全症状,查体同上,辅查同上。诊断:全心扩大原因 室性心律失常?心功能IV级:1.原发性扩张型心肌病?2.重型病毒性心肌炎?诊断依据及分析:青年,呼吸道感染病史,心律失常的症状,心肌酶、心电图有心肌损害的依据,心脏扩大,体循环淤血及多浆膜腔积液提示右心衰,劳力性胸闷、气促、奔马律提示左心衰,为全心衰表现。 肝功能及尿常规的改变考虑心-肝、心-肾综合征。晕厥的原因考虑恶性心律失常可能性,心电图提示窦速,未见报道传导阻滞,那么有可能是全心扩大后引起的阵发性室性心律失常,进一步需动态心电图协助明确。结合患者胸水提示的病毒性感染征象,本来首先考虑重型病毒性心肌炎,但是患者病史5天,病情发展到这个程度可能性小,且有心肌持续损害的依据,但血沉未提示发展期的表现,所以病毒性心肌炎的诊断有疑点。更倾向于扩心是考虑患者青年,全心扩大,心功能的表现更符合一个慢性发展的结果,且扩心可以存在慢性心肌损害的CK及CKMB升高,心衰也可以导致该改变,扩心病最严重且常见的心律失常就是室速,结合患者晕厥及抽搐病史,很有可能。同病毒性心肌炎一样,也是需要进一步追溯病史,开始出现胸闷气促活动受限的时间究竟是多久以前了,如果都是一个慢性过程,只是近5天是急性发作或加重,那么就倾向于病毒性心肌炎的诊断,问诊很重要。进一步如果有条件,可以做个心肌活检?另外的疑点:发热的原因,是不是因为心功能不全以后肺淤血导致的肺部感染?还是胆囊炎所致?或者本身就是病毒性心肌炎的急性期?或者只是一个应激状态?胆囊炎这个诊断呢,个人觉得可以排除,患者多浆膜腔积液到了那个程度,肯定会胆囊壁水肿,胆囊里面没有结石的话合并炎症可能性是很小的,可能超声医生看到胆囊壁粗糙就直接给下了个胆囊炎的诊断,可以抽个血常规协助诊断。肺部感染的诊断呢,这个有肺淤血和积液的去拍影像学的检查也容易报感染,不好甄别,结合病史,其实真的很像病毒性心肌炎,就看他的病史实际上有多久,还有心肌活检的结果。头昏晕厥除了室性心律失常之外,会不会合并有脑水肿,可以考虑是否做个透露CT,顺便把肺部CT也做了吧,签个搬运协议。如果有心包积液的具体数值会更好,看看会不会还有心包填塞之类的情况,心包填塞也可以引起急性心功能不全。治疗:扩心病基本上除了改善心功能就没有什么好治的,所以不管是否扩心或者病毒性心肌炎,先安置在CCU,高枕位,吸氧,病危,先改善心功能,强心、利尿、扩血管(注意如果大量心包积液就算了吧),加黄芪及果糖,维生素,辅酶营养心肌,密切心电监护。请呼吸科会诊。症状纠正后,若考虑扩心,且家庭条件允许,就装个同步+ICD吧,或者心脏移植。

paradise888:

我认为目前该病人是左右心衰状态,应该先给予利尿 等抗心衰治疗具体要根据心衰的分型治疗 其次便是心衰的原因 最大的可能性就是心肌炎,待状态改善时可心肌活检确诊 注意心电监测突然死的可能性。血压没提 看看颈静脉有无怒张 心音如何 注意排除cardiac tamponade 个人愚见

xianlaitingyun:

此病人没有脑水肿,神志清。无颅高压症。并且经过强心利尿后,呼吸困难明显减轻,下肢浮肿也有缓解。病程二十天。

编辑: caowenzhai

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