1. 心电图的节律与图形
1. 1 心电图节律 节律是指控制心脏电活动的起源部位。正常的心脏节律 ( 心律) 的电活动起源于窦房结, 称为窦性心律。正常时窦房结的频率 60~ 100 次/ 分钟 ( bpm) 。超过该频率称为窦性心动过速, 低于该频率则为窦性心动过缓。除窦房结以外的心房、房室结、心室都有频率不同的自搏节律和部位, 这些自搏节律点称为异位节律点。
1. 2 心电图图形与各波的命名 解剖学的心脏分为 4 个腔, 左、右心房和左、右心室。由于两个心房同时收缩, 两个心室也同时收缩。因此, 从电活动的角度可把心脏看成两个腔: 心房腔和心室腔。
心房肌质地小、壁薄, 除极时产生的电位变化小, 心电图记录的电位较低矮称为 P 波。心室肌质地大、壁厚, 心室除极时产生的电位变化大, 心电图记录的电位振幅较高称为 QRS 波。心室肌除极后恢复到静息状态的过程称为复极, 形成心电图的 T 波。
心电图研究早期,Einthoven 将心电图的各波用英文字母表示: P 代表心房除极波, Q、R、S 都代表心室除极波, 统称为 QRS 波群。其中 Q 波为 QRS 波群中的第一个负向波, R 波为一个正向 ( 直立) 波, R 波之后的负向波称为 S 波。QRS 波最前部分可以有 Q 波, 也可以无 Q 波。S 波和 T 波之间的部分称为 ST 段。U 波位于 T 波后 0. 20~ 0. 40s 的低而宽的波形, 形成机制不清 ( 图 1) 。
2. 心电图各波的时限与测量
2. 1 心电图各波时限和间期 心电图除了 P、QRS、T 波及 ST 段外, 还有电活动经过心脏不同部分传导、扩布所需时间的间期。例如: PR 间期、PJ 间期以及 QT 间期等, 测量心电图各波时限及间期是了解心脏电活动最直接的方法 ( 图 2) 。
2. 1. 1 P 波时限 心房肌除极时间, 正常值 0. 11s。
2. 1. 2 QRS 波群时限 电活动通过心室肌传导与扩布的时间。正常值 0. 06~ 0. 10s( 即 2~ 3 个小方格) 。心室出现传导异常时 QRS 波时限增宽。
2. 1. 3 PR 间期 P 波起点到 QRS 波起点。正常 PR 间期值 0. 12~ 0. 20s, 相当于 3~ 5 小格。该间期是心房开始除极和激动在房室结延迟传导的时间。
2. 1. 4 PJ 间期 从 P 波的起点到 QRS 波的终点 ( J 点) , 是心房除极、房室结传导和心室除极时间, 正常值<0. 26s。
2. 1. 5 QT 间期 QRS 波起点到 T 波结束, 代表心室除极和复极总时间。由于 QT 间期长度随心率变化而改变, 因此, 临床应用校正的 QT 间期 ( QTc ) 消除心率的影响, 正常值< 0. 44s。
2. 1. 6 PP 间期 第 1 个 P 波起点到第 2 个 P 波的起点, 该间期代表 2 次心房除极间隔时间, 通过该间期可计算出心房频率。
2. 1. 7 RR 间期 第 1 个 QRS 波起点到第 2 个 QRS 波的起点的长度, 该间期代表 2 次心室除极间隔时间, 通过对该间期的计算可得出心室率。
2. 2 心电图记录与测量 为了便于了解心脏电活动, 对心电图各波及各间期的测量成为心电图的关键, 为此, 心电图记录使用统一标准的心电图纸, 其横向 ( 长度) 代表时间, 用秒 ( s) 表示, 纵向 ( 宽) 代表振幅高度, 用毫伏 (mV) 表示。心电图纸印有两种正方格, 每个大正方格内有 5 个小方格, 每个小方格的边长 1 mm, 时间代表 0. 04s, 振幅代表 0. 1mV。以此类推, 大方格为 5 mm, 代表 0. 2s 的时间和 0. 5mV 的振幅。横向的 5 个大格则代表 1s( 图 3) 。测量心电图时, 根据各波所占有的小格的数量推算出时限和振幅, 图 4 中的 PR 间期长度占 4 个小格 (0. 04s ⅹ4 = 0. 16s) , 该图的 PR 间期 0. 16s。还可根据描记的 P 波或 QRS 波与大方格的比例, 计算出心率。例如: 计算心室率时, 每 5 个大方格出现 1 次 QRS 波, 即 RR 间期 1. 0s(1000ms) , 心室率 60bpm( 次/ 分)。每 4 个大格出现 1 次 QRS 波, 即 RR 间期 0. 8s( 800ms) , 心室率 75 bpm, 依次类推。也可以应用公式计算: 心率 = 60000(ms) /RR 间期 ( ms) 。例如: 60000/800 = 75bpm。
心电图记录时应该注意: ①为防止肌肉震颤引起心电图伪差, 病人必须平卧并全身放松; ②连接肢体导联电极及导线, 确定连接正确; ③做心电图机 1mV 的标记; ④记录 6 个标准肢体导联心电图; ⑤记录 6 个胸前导联心电图; ⑥每个导联记录 3 个或 4 个周期, 心律失常时记录时间应适当延长。
3. 如何阅读和诊断心电图
3. 1 阅读心电图的方法
3. 1. 1 通读心电图, 注意记录的心电图是否为 12 导联心电图, 如果记录导联不完整可影响心电图的最后诊断。
3. 1. 2 判断各导联连接是否正确, 最常见的错误是将两上肢导联线连接颠倒, 使 6 个肢体导联的心电图图形酷似右位心改变, . 导联心电图各波 ( 包括 P 波) 倒置, 但胸前导联却无右位心的特征性改变。
3. 1. 3 观察各导联 P 波形态、极向、时限和频率是否正常, 重点为Ⅱ、Ⅱ、avR、avF、V1 导联, 正常时为窦性心律, 否则为异位心律。
3. 1. 4 测量 QRS 波时限、极向和振幅高度, 这些测量值均在正常范围 ( 0. 06~ 0. 10s) , 即心电图正常, 否则为异常。注意测量 QRS 波时限应选择 12 导联中最宽的 QRS 波测量。
3. 1. 5 测量 PR 间期长度, 其短于 0. 12s 或长于 0. 20s 均为异常。
3. 1. 6 观察并测量 ST 段 T 波, ST 段压低、抬高超过正常值均为异常。T 波低平、倒置也视为不正常。
3. 2 心电图诊断步骤与报告内容 目前对心电图诊断与报告的基本内容按一定顺序进行, 在阅读和解释心电图时, 应就心电图中可看到的所有表现进行分析与描述, 主要包括:
3. 2. 1 基本心律: 确定心电图的基本心律为窦性心律, 还是异位节律, 并确定心率。
3. 2. 2 传导间期: 测量 PR 间期、ST 段、QT 间期, 标出具体数值。
3. 2. 3 心电轴: 测量 QRS 波电轴。
3. 2. 4 描述 QRS 波时限、形态。
3. 2. 5 描述 ST 段和 T 波。
总之, 在阅读、分析心电图时, 应仔细测量各波及各间期的时限, 认真分析节律与波形改变的原因, 才能做出最后正确诊断。
