近期，Circulation 发布了新一期的心电图挑战，房速也会「变脸」。患者究竟如何，一起来试试身手吧！
病例介绍
正在接受化疗的 67 岁老年男性患者，出现排尿困难两天。予以导尿，插尿管的过程困难。几小时后，患者出现寒战、出汗，血压 89/60 mmHg。初步怀疑存在尿源性脓毒血症，处于感染性休克早期，给予抗生素及升压治疗。
检查发现，患者心电图出现了心动过速（如图 A 示）。体温下降后，患者的血压逐步上升至 120/80 mmHg，停用升压药。患者心率变慢，复查心电图（图 B 示）。
图 A、B：患者前后两次心电图对比。
心电图解析
心电图 A 为规律的心动过速，心率为 160 次/分。在起始和中间处可见长的 RR 间期（▲示）。QRS 波增宽（0.12 s），V1 导联可见宽 R 波的右束支传导阻滞（→示）。同时 I，V5 和 V6 导联可见宽的 S 波。电轴介于 0°到 90°之间。可见低电压 (定义为肢导联的 QRS 波振幅＜5 mm，胸导＜10 mm）。Ⅱ、Ⅲ和 aVF 可见 Q 波（↑示），与既往下壁心梗病史相符。
校正后的 QT/QTc 间期正常（260/425 ms 和 240/390 ms，考虑延长的 QRS 波时长）。QRS 波前后未见明显 P 波存在。但在一长 RR 间期（0 处所示）的 QRS 波前可见 p 波（+ 处所示）。PR 间期 0.16 s。在此 p 波之后的 QRS 波（0 示）较窄（0.08 s），因其为窦律下传，故形态正常。
V2 导可见高 R（] 示）波，这与水平面电轴早期存在过渡区或者逆时针偏转是一致的，是由于观测时处于膈平面以下所致。由于电轴逆时针偏转，出现胸导左室除极提前。在窦性复合波之后（0 示），可见另一 P 波（*示），其后伴右束支传导阻滞的 QRS 波（▲示）。尽管由于心率快引起的 RR 间期缩短，但 PR 间期（└┘示）较窦性的 PR 间期延长（0.26s）。因为其并不是来源于窦房结，而是心房起源，同时它也是房性心动过速的第一个复合波。
在心动过速的波形中可见 QRS 波末尾处有一小的正向波（v 示），在 V1 导联最明显，Ⅲ导和 aVL 导联中表现为 ST 段的切迹（︿示）。其与随后 QRS 波之间的间期同样也是 0.26 s，与前述 PR 间期相同。该正向波中蕴含 P 波，出现了短的 RP 心动过速。因为起始段存在提前产生的 P 波，并且 QRS 复合波具有相同的 PR 间期，故倾向于诊断为房性心动过速，按 1:1 向下传导。
心电图 B 节律规整，心率为 95 次/分。QRS 波缩窄（0.08 s），形态与图 A 相同。QT/QTc 间期正常（360/450 ms）。有不典型的异常 T 波存在（︿示）。可见 P 波，V1 导（v 示）最典型。PP 间期规则，心房率 200 次/分，与图 A 相同。
因此，这是房性心动过速伴房室传导阻滞，按 2:1 向下传导。
