心电图挑战:诡谲多变的房速

2015-11-30 22:23 来源:丁香园 作者:羊羊羊
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近期,Circulation 发布了新一期的心电图挑战,房速也会「变脸」。患者究竟如何,一起来试试身手吧!

病例介绍

正在接受化疗的 67 岁老年男性患者,出现排尿困难两天。予以导尿,插尿管的过程困难。几小时后,患者出现寒战、出汗,血压 89/60 mmHg。初步怀疑存在尿源性脓毒血症,处于感染性休克早期,给予抗生素及升压治疗。

检查发现,患者心电图出现了心动过速(如图 A 示)。体温下降后,患者的血压逐步上升至 120/80 mmHg,停用升压药。患者心率变慢,复查心电图(图 B 示)。

图1.jpg

图 A、B:患者前后两次心电图对比。

心电图解析 

心电图 A 为规律的心动过速,心率为 160 次/分。在起始和中间处可见长的 RR 间期(▲示)。QRS 波增宽(0.12 s),V1 导联可见宽 R 波的右束支传导阻滞(→示)。同时 I,V5 和 V6 导联可见宽的 S 波。电轴介于 0°到 90°之间。可见低电压 (定义为肢导联的 QRS 波振幅<5 mm,胸导<10 mm)。Ⅱ、Ⅲ和 aVF 可见 Q 波(↑示),与既往下壁心梗病史相符。

校正后的 QT/QTc 间期正常(260/425 ms  和 240/390 ms,考虑延长的 QRS 波时长)。QRS 波前后未见明显 P 波存在。但在一长 RR 间期(0 处所示)的 QRS 波前可见 p 波(+ 处所示)。PR 间期 0.16 s。在此 p 波之后的 QRS 波(0 示)较窄(0.08 s),因其为窦律下传,故形态正常。

V2 导可见高 R(] 示)波,这与水平面电轴早期存在过渡区或者逆时针偏转是一致的,是由于观测时处于膈平面以下所致。由于电轴逆时针偏转,出现胸导左室除极提前。在窦性复合波之后(0 示),可见另一 P 波(*示),其后伴右束支传导阻滞的 QRS 波(▲示)。尽管由于心率快引起的 RR 间期缩短,但 PR 间期(└┘示)较窦性的 PR 间期延长(0.26s)。因为其并不是来源于窦房结,而是心房起源,同时它也是房性心动过速的第一个复合波。

在心动过速的波形中可见 QRS 波末尾处有一小的正向波(v 示),在 V1 导联最明显,Ⅲ导和 aVL 导联中表现为 ST 段的切迹(︿示)。其与随后 QRS 波之间的间期同样也是 0.26 s,与前述 PR 间期相同。该正向波中蕴含 P 波,出现了短的 RP 心动过速。因为起始段存在提前产生的 P 波,并且 QRS 复合波具有相同的 PR 间期,故倾向于诊断为房性心动过速,按 1:1 向下传导。

心电图 B 节律规整,心率为 95 次/分。QRS 波缩窄(0.08 s),形态与图 A 相同。QT/QTc 间期正常(360/450 ms)。有不典型的异常 T 波存在(︿示)。可见 P 波,V1 导(v 示)最典型。PP 间期规则,心房率 200 次/分,与图 A 相同。

因此,这是房性心动过速伴房室传导阻滞,按 2:1 向下传导。

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编辑: 任杨源

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