心电图挑战:房室折返性心动过速的正逆之「辨」

2015-12-13 21:43 来源:丁香园 作者:peichongzhe
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近期 Circulation 杂志上刊登了最近一期的心电图挑战,讨论了逆向和正向传导的房室折返性心动过速的不同之处,让我们一起来学习一下。

病史简介

患者为 26 岁青年男性,既往无心脏病史,突发心悸,持续几分钟,自述咳嗽可以终止心悸。患者已因心悸入急诊治疗多次,但是没有发现明确病因。患者之前的心电图见图 A。此次患者因心悸发作持续几个小时入急诊就医,行心电图检查,见心电图 B。

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图 A:患者最初心电图

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图 B :患者心悸发作时的心电图

问题:患者心电图显示何种异常?

心电图解析

心电图 A 示规则心律,60 次/分。每个 QRS 波之前都有 P 波(+),PR 间期很短(0.12 s)且稳定。I、 II、 aVF、V4 到 V6 导联上 P 波正向。因此,该时刻患者表现为窦性心律。 QRS 波群时限延长(0.12 s),是因为 QRS 波的上升支出现预激波(↑),导致 QRS 波峰尖底宽。预激波又称 δ 波,是提前出现的激动沿着心肌旁直接下传导致。

结合短 PR 间期,我们可以诊断其为 WPW 综合征。此外,还出现了正向同向性,例如 V1- V6(←)导联上有高 R 波。正向同向性表明激动不是通过希氏束-浦肯野氏纤维传导,而是通过心肌直接传导。这种情况可见于室性心律,室性起搏心律和 WPW 波群。

电轴正常,0°- 90°之间(I 和 avF 导联上 QRS 波群正向)。QT/QTc 间期正常(400 ms/400 ms 和 380 ms/380 ms)。可见期前收缩波,前面有一个不同于窦性的 P 波(*),因此我们诊断为房性期前收缩。房性期前收缩之后出现传导缓慢,是因为 AVN 有延缓传导的功能。

WPW 波是由于早期心肌激动沿着心肌旁路和房室结 -希氏束-浦肯野氏纤维系统分别下传,通过 AVN 下传决定了预激的程度。我们可以这样理解:若 AVN 下传较慢,出现房性期前收缩时,会有更多的心肌被旁路下传的电位激动,导致 QRS 波宽大,出现更多的预激。另外一种解释是房性期前收缩的激动产生点距离旁路较近。

心电图 B 显示规则心律,148 次/分。QRS 波群宽大(0.12 s),合并右束支传导阻滞,例如,V1(→)导联上出现 RSR′ 波群,I 、V5 - V6(↑)导联上出现宽大的 S 波。

电轴正常,0°- 90°之间(I 和 avF 导联上 QRS 波群正向)。QT/QTc 间期正常(280 ms/440 ms 和 260 ms/410 ms)。尽管任何 QRS 波前面都看不到 P 波,我们可以看见所有 QRS 波后面 ST 段上的切迹(*),II、aVR、aVL、V5 - V6 导联上最明显。这些切迹和 QRS 波关系密切。

II、V5-V6 导联上 P 波倒置,avR 导联上 P 波正向。我们可见短 RP 的心动过速,RP 间期比 PR 间期短。短 RP 的心动过速可能有以下原因:

1. 窦性心律合并长 PR 间期;这不是本病的病因,因为 V5-V6 导联上 P 波倒置,avR 导联上 P 波正向。

2. 房速

3. 典型的房室结折返性心动过速(例如,快慢综合征),除了一种不常见的慢慢综合征(因为快传通路相对较慢)。

4. 旁路引发的房室折返性心动过速。

5. 异位交界性心动过速。

6. 房扑合并 2:1 房室传导阻滞,这也不大可能是本病的病因,因为第二个房扑波看不到。

因为患者最开始的心电图上表现为 WPW 综合征,患者这次发病最可能是房室折返性心动过速。尽管 QRS 波宽大,但并非逆向的房室折返性心动过速。逆传指的是经过旁路激动心室,然后心室的激动再经过房室结 -希氏束-浦肯野氏纤维系统逆传。如果是这样,将会导致类似窦性波表现。

该例患者,QRS 波为典型的右束支传导阻滞图形,和 WPW 或者预激的窦性波群不同,且和图 A 中的房性期前收缩也不同,因此是正向的房室折返性心动过速合并右束支传导阻滞。

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编辑: 任杨源

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