心包穿刺后并发应激性心肌病（Stress Cardiomyopathy，SCM）的报道很罕见，来自于澳大利亚悉尼大学的 Ayoub 教授等在 2015 年第 7 期的 Cardiovascular Ultrasound 杂志上报道了 1 例，患者成功行心包穿刺后出现可逆性双室功能失常，具有 SCM 的典型特征。
患者男性，62 岁，进行性呼吸困难 10 天。既往患有非小细胞肺癌 IV 期，曾进行了 6 个月的无心脏毒性化疗，目前刚开始新的靶向治疗。患者临床征象符合心脏压塞，包括明显奇脉、心动过速（101 次/分）、呼吸急促（25 次/分）、颈静脉压增高、心音遥远等。患者血压正常（130/90 mmHg）。
心电图（ECG）显示电交替（图 1），床边经胸超声心动图（TTE）发现大量心包积液，伴心脏压塞征象，即右心房和右心室舒张期受压（图 2，视频 1 和 2）以及二尖瓣口舒张期血流频谱随呼吸变化加大（图 3）。行紧急心包穿刺，第 1 h 抽出 600 ml，36 h 共抽出 1.8L，均为血性。心包积液抽出初期，患者症状和血流动力学便得以改善，包括心率降至 80 次/分、呼吸频率降至 15 次/分和血压升至 150/70 mmHg。
图 1 首次心包压塞时心电图显示低电压和电交替
图 2 首次大量心包积液伴心脏压塞时心尖四腔心切面显示右心腔受压（红色箭头示），心包穿刺前左心室功能正常
图 3 二尖瓣舒张期血流频谱随呼吸变化明显，符合心脏压塞
视频 1 首次大量心包积液伴心脏压塞心尖四腔心切面显示舒张期右心腔受压，左心室功能正常
视频 2 首次大量心包积液伴心脏压塞胸骨旁长轴切面显示舒张期右心腔受压，左心室功能正常
心包穿刺 9 h 后，患者突然出现胸部不适、呼吸困难、心动过速（110 次/分）和呼吸急促（24 次/分）。TTE 显示心包内并无新积液出现，而是左右心室功能严重受损，心尖及其周围阶段出现运动异常（图 4 和 5，视频 3 和 4）。 实验室检查显示肌钙蛋白明显升高，肌酸激酶升高不明显。胸痛后行 ECG 检查，发现原先的电交替消失，胸前导联出现新的异常，R 波消失（图 6）。
图 4 心包穿刺后胸骨旁长轴切面显示心尖及心尖周围阶段运动异常，心尖呈气球样变（红色箭头示）
图 5 心包穿刺后心尖四腔心切面显示心尖及心尖周围阶段运动异常，心尖呈气球样变（红色箭头示）
图 6 心包穿刺后患者出现胸部不适，心电图检查显示电交替现象消失，V1 和 V2 导联出现 R 波缺失
视频 3 心包穿刺后第 2 天出现胸部不适，心尖四腔心切面显示双心室功能严重受损，心尖及心尖周围阶段运动异常；另见少量残余心包积液
视频 4 心包穿刺后第 2 天出现胸部不适，心胸骨旁长轴切面显示双心室功能严重受损，心尖及心尖周围阶段运动异常；另见少量残余心包积液
怀疑患者为 SCM，遂停止化疗，使用血管紧张素转换酶抑制剂和长效β受体阻滞剂治疗。根据患者早期临床资料和超声心动图检查结果，准许患者出院，并进行密切随访，2 周后，TTEs 显示左右心室功能恢复正常（图 7 和 8，视频 5 和 6），ECG 显示 R 波恢复（图 9）。 随后的 CT 检查显示冠状动脉正常。
图 7 心包穿刺 2 周后心尖四腔心切面显示心尖气球样变消失，左心室收缩功能正常
图 8 心包穿刺 2 周后胸骨旁长轴切面显示左心室功能恢复正常，收缩期左心室心肌中部运动异常和心尖部气球样变（图像未完全显示）消失
图 9 心包穿刺 2 个月后心电图缺血性改变消失（与图 6 相比较）
视频 5 心包穿刺并发应激性心肌病 2 周后心尖四腔心切面显示：左右心室功能恢复正常
视频 6 心包穿刺并发应激性心肌病 2 周后胸骨旁长轴切面显示：左右心室功能恢复正常
3 个月后，患者重新出现心包积液和心脏压塞。行治疗性心包穿刺，即刻抽出 500 ml 血性积液，36 h 共抽出 1.9L。 第 2 次心包穿刺后多次超声心动图复查均未发现左心室功能异常（图 10）。
图 10 患者临床进展过程
作者指出，该病例需要和心包减压综合症（PDS）相鉴别。SCM 是一个良性过程，左室功能可自行恢复，预后良好。而 PDS 预后差，死亡率高。 患者心包穿刺 2 星期后左心室功能恢复正常，符合 SCM。
声像图上，SCM 的典型特征是左心室心尖气球样变，也偶有心肌其他节段受累的报道。现在认为，其主要发病机制是交感神经受刺激后过度兴奋，引起大量儿茶酚胺释放，从而导致心肌缺血、形态学改变和血流动力学改变。
最近多篇报道指出，PDS 引起的左心室心尖部气球样变和 SCM 相似，PDS 中的暂时性心室收缩功能失常可能是 SCM 的一种变异类型。作者仔细回顾分析了 25 篇心包穿刺后并发心力衰竭的文献，认为其中 7 篇病例（2 例 SCM 和 5 例 PDS）的超声心动图表现符合 SCM。
目前尚未有文献指出导致心包穿刺后心室功能失常发生的危险因素。作者认为，恶性心包积液、心脏压塞和大量心包积液都可能是导致心室功能失常的因素。
总之，作者认为心包穿刺后和 PDS 中出现左室功能失常发生率比以往报道的更高，之前报道的 PDS 有可能是心包穿刺后合并 SCM 。为避免治疗性心包穿刺后出现心室功能失常或 PDS，除了要谨慎和缓慢心包解压外，还需要对血流动力学参数进行检测，如心率和呼吸频率变化等，以提高急性左心室功能损害的检出率。
