当心:胸闷气促喘息 或是房扑表现

2016-01-09 10:50 来源:丁香园 作者:jennifer_jjy
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美国加州洛杉矶医疗中心 Izuchukwu 博士介绍了一例以呼吸困难为主要表现的房扑病例。文章发表在近期的 Medscape 上。

患者,女性,55 岁,因「进行性气促伴胸闷喘息 12 小时」至急诊就诊。患者在 12 小时前无明显诱因下出现进行性气促伴胸闷喘息,使用沙丁胺醇雾化吸入后,症状无缓解,故至急诊就诊。

患者既往有充血性心力衰竭、高血压、高脂血症、哮喘、胃食管反流病和狼疮抗凝综合征。患者有 40 包年的吸烟史、曾有饮酒史(4 年前戒烟)、年轻时曾吸食过大麻。目前使用药物包括:呋塞米、福辛普利、硝酸酯类、泮托拉唑、螺内酯和肠溶阿司匹林。患者依从性较差。

体格检查示,患者无发热,心率:150 次/分,血压:202/126 mmHg,呼吸频率:26 次/分,呼吸室内空气时氧饱和度:81%(使用非重复呼吸面罩后,氧饱和度上升到 92%)。患者有劳力性呼吸困难,不能说完整句子。没有颈静脉怒张,两肺可及明显湿罗音。

心脏听诊可及 S1 和 S2,无心脏杂音、心包摩擦音或奔马律。患者有 1+双下肢凹陷性水肿。患者手掌和足底有特应性湿疹样皮炎。

呼吸空气时行动脉血气分析示,pH:7.27,氧分压:54 mmHg,二氧化碳分压:63 mmHg。全血细胞计数、凝血功能、血电解质和肾功能都正常。

行 ECG(图 1)示:心动过速,心率 152 次/分,左束支传导阻滞(既往心电图已有)这在行胸片示:肺水肿。

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图 1 ECG 示:心动过速,心率 152 次/分,左束支传导阻滞

临床讨论

患者 ECG(图 1)示:心动过速,律齐;与顺时针房扑伴房室传导阻滞相一致;很可能是由于充血性心力衰竭所致。房扑是一个相对常见的房性快速性心律失常,是由于存在稳定规律的房性激动所致,ECG 上表现为规律的扑动波(II 导联最常见),属于房内大折返环路激动。心房律为 240 ~ 400 次/分(通常为 300 次/分)。

随着房扑心率的增快,会影响心排血量,导致心衰或心房血栓的形成。血栓使患者出现全身栓塞和中风的风险增高。房扑常累及房室(AV)结,以固定房室比例下传,一般为 2:1 或 4:1 下传;3:1 或 5:1 下传相对少见。

房扑的病理生理学机制包括多个折返通路或异位心房波形(至房室结)。目前可分为 2 种房扑:I 型和 II 型。I 型房扑,也被称为典型或常见房扑,是由于右心房三尖瓣大折返环路激动所致,频率多为 240-340 次/分。除极化脉冲波在三尖瓣内以逆时针方向进行,在下壁导联为负向波。

II 型房扑,也被称为非典型房扑,较少见,不典型,频率较快,一般为 340-440 次/分。

目前尚不清楚房扑的确切病因。房扑可发生在各种疾病中,如:心衰、心包炎、心脏瓣膜病变、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、甲状腺功能亢进和大多数心脏外科手术之后。据估计,在美国每年有 20 万例新诊断房扑患者。房扑在老年人和有上述合并症的患者中更常见,但有时也可出现在没有明确危险因素的患者中。

对于血流动力学不稳定的房扑患者,需立刻行心脏复律。药物治疗的主要目地包括:控制心室率、将房扑转复为正常窦性心律(NSR)、预防再次复发、尽量减少血栓栓塞风险、尽量减少药物治疗不良反应。

通过控制心室率。可缓解因快速室性心律所引起的相关症状。常用药物包括:钙通道阻滞剂(如:地尔硫卓)和β受体阻滞剂(如:美托洛尔)。这两类药物可以通过阻断房室结上传导的房性快速性心律失常来发挥作用。当使用上述药物治疗时,需注意因这类负性肌力药物导致的低血压的发生,特别是对于有严重左心功能不全的患者。

心室率控制后,需即刻考虑心脏复律。但是也不应忽略抗凝治疗来预防血栓形成。直流(DC)同步电复律,房扑复律至 NSR 的成功率>95%。但是,就和房颤一样,若没有辅助抗心律失常药物,DC 同步电复律后一年能成功维持窦性心律的患者只有 20%-50%。

相比房颤,房扑电复律所需能量较小。大多数情况下,电复律只需 50 焦耳能量。除了电复律,也可以进行药物复律,有很多药物可供选择。

0% ~ 13% 的房扑患者使用普鲁卡因胺复律有效;10% 的房扑患者使用氟卡胺复律有效;70% ~ 80% 的房扑患者使用多菲利特复律有效。63% 的新发房扑患者使用伊布利特单次给药复律成功。研究也证实,很多 Ic 类抗心律失常药物单次口服也能成功使新发房颤复律成功,如:普罗帕酮(450 ~ 600 mg)或氟卡胺(200 ~ 300 mg)。

研究已证实,负荷期( > 1 个月)口服胺碘酮可使 18% 的房颤或房扑患者复律成功。静脉使用胺碘酮也能有效复律,减低快速性室性心律失常患者室性节律。

若上述治疗方法无效,也可考虑行心房超速起搏。心房超速起搏可有创进行或通过经食管电极对左心房起搏,成功率为 50% 左右。直流同步电复律联合抗心律失常药物治疗是目前最常用、也是最有效的复律和维持窦性心律的方法。

房颤复律成功且诱发因素对症治疗后,部分患者可能不需要任何后续治疗,除了避免诱发因素(如:酒精或咖啡因)。但是就像之前所述,在复律 1 年后,若不继续抗心律失常治疗,只有大约 30% 的患者能维持窦性心律。大多数患者需要进行维持治疗。指南中,房扑的抗心律失常治疗与房颤类似。

对于房扑治疗,射频消融术成功率较高、并发症发生率较低。很多情况下,相比终身服用抗心律失常药物,射频消融术是一个较好的选择;因为抗心律失常药物会导致包括致敏心律失常和器官毒性在内的不良反应。房颤或房扑选择抗心律失常药物时,应考虑各个药物的特点及其不良反应,个性化用药。

一般来说,Ic 类药物常用于无结构性心脏病的患者中。对于左心室肥厚伴或不伴缺血或传导阻滞的患者,应首选 III 类药物(特别是索他洛尔和胺碘酮)。对于有明显心脏收缩功能不全患者,可选择多非利特,因为该药物不会对肾功能造成负担。

房扑超过 48 小时患者,血栓栓塞并发症风险会增加。这可能是因为阵发性房颤会导致左心耳功能受损,继而导致血栓形成。对于房扑患者,应和房颤患者一样采取相同的抗凝策略。

有研究证实,43% 的房扑患者,其栓塞都出现在左心耳中。房扑复律后患者若不抗凝,血栓发生率为 7%。血栓栓塞一般发生在心脏复律后即刻或复律 3 天后,几乎所有的血栓栓塞都发生在心脏复律后 10 天内。心脏复律相关血栓几乎均来自左心耳。即使经食管心电图(TEE)上未提示有栓子形成,若患者在心脏复律后发生栓塞,血栓也往往来自于左心耳。

房扑持续超过 48 小时,射频消融后建议抗凝至少 1 周。美国胸科协会建议,慢性房扑和接受心脏复律患者应进行适当抗凝,这可以减少这类患者栓塞并发症的出现。

如何治疗

这名患者入院后给予无创正压通气治疗肺水肿,静脉地尔硫卓治疗快速性 2:1 房扑。使用地尔硫卓后,房扑节律降至 4:1,心率下降至 80 次/分。对于充血性心力衰竭,给予速尿、硝酸甘油和硫酸吗啡静脉治疗,给予肝素抗凝。

静脉给药数小时后,患者症状明显好转,呼吸窘迫症状逐渐消失。给予行心肌酶谱检查未见异常,患者收治入心内科病房进一步治疗充血性心力衰竭、评估心肌缺血及房扑情况。

静脉利尿剂治疗后,患者症状进一步好转。住院第 2 天,给予行 TEE,未发现结构性心脏疾病,左心耳未发现血栓形成。患者成功行 DC 电复律(见图 2)。后给予出院,继续予华法林抗凝治疗,并定期随访。

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图 2 成功行 DC 电复律

编辑: 王妍

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