近期，美国 Good Samaritan 医院的 Shahrokh Javaheri 教授分享了一篇病例挑战，全文发表在 ACC 网站上。作为一名心血管科医生，会诊是常有的事，那么下面来让我们一起来了解下这位患者。
病例资料
患者，82 岁女性，艺术家，因髋部骨折入院。患者平时与丈夫在一起生活，可独立进行日常活动。患者患心脏病数年，包括冠心病、缺血性心肌病及心衰（NYHA Ⅲ级）。
服药情况：赖诺普利 10 mg 每日一次，美托洛尔 25 mg 每日两次，速尿 20 mg 每日一次，阿司匹林 81 mg 每日一次，普伐他汀 40 mg 每日一次，地高辛 0.125 ng/L，每日一次。除此之外，患者也服用消炎止痛药。
体格检查：患者意识不清，出现幻视，紧抓床单，情绪激动。生命体征：血压 90/60 mmHg，心率 110 次/分、律不齐，呼吸 20 次/分。体重 58 kg，血氧饱和度 98%（氧流量 2 L，鼻导管吸入）。皮肤弹性差，颈静脉未见充盈，双肺听诊清音。
心脏查体：心尖搏动位置异常，节律不规则，可闻及 S1，S2 和 S3。心电图示：房颤，心率 114 次/分，病理性 Q 波，非特异性室内传导延迟 132 毫秒，和下壁 ST 压低。相比于 2 个月前的心电图，房颤和 QRS 波群异常都是新出现的。腹部查体未明显异常，四肢无水肿，左足外翻。
实验室检查：Na+ 128 mEq/L， k+ 5.3 mEq/L， 血尿素氮 64 mg/dL， 血肌酐 2.8 mg/dL，全血细胞计数正常，心肌酶阴性，B 型钠尿肽 130 pg/mL。
外科医生在进行手术前想请你评估手术的风险。
挑战问题：如果患者被诊断为急性肾衰竭，下列除了哪种药物都应该做调整或者禁用？
A. 赖诺普利
B. 普伐他汀
C. 地高辛
D. 呋塞米
E. 美托洛尔
解析
这位神志不清的患者可能为容量衰竭和急性肾功能衰竭。在这种诊断下，呋塞米及赖诺普利应该禁用。地高辛经肾脏排出体外，大量地高辛可能加重肾脏负荷并引起心电图改变和谵妄，所以应该及时检测地高辛浓度。
普伐他汀 20% 经由肾脏清除（任何他汀类药物，肌酐清除率＜30 cc/min 应避免使用）。对于肾脏疾病患者，普伐他汀不建议改变剂量。但是在急性病程中，最好不要应用或者改为经肝脏代谢的其它他汀类药物。
美托洛尔主要经肝脏代谢。所以，本题的正确答案为 E。其他一些心血管药物，经肝脏代谢率与年龄相关。这些药物包括：α-受体阻滞剂（多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪），一些β-受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔）、钙通道阻滞剂（二氢吡啶类、地尔硫卓、维拉帕米），几种羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（阿托伐他汀、氟伐他汀）和苯二氮（咪达唑仑）。
