心电图挑战:如何辨别多分支阻滞

2016-07-16 07:55 来源:丁香园 作者:ROY
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近期,Circulation 杂志发布了新一期的心电图挑战,让我们一起来学习下吧。

患者为 78 岁男性,出现发作性头晕,脉搏缓慢,既往存在冠心病史,中度主动脉狭窄。他的心电图显示了什么?

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考虑到患者高龄,且存在冠状动脉疾病和中度主动脉瓣狭窄病史,发作性头晕、脉搏缓慢。他的心电图诊断为:正常窦性心律,一度房室传导阻滞(AV 延迟),二度房室传导阻滞,莫氏 II 型,右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞。

心电图解析:心电图节律不规则,虽然前四个周期相同,节律为 32 次/分,后三个 QRS 波群为 60 次/分。QRS 波群增宽,为 0.14 秒,在 V1 导联上形成 RR‘波(→),在 I 导联和 V6 导联 S 波增宽(←),形成右束支传导阻滞。

电轴极度左偏在-30°~-90°之间(QRS 波群在 I 导联直立,在 II 导联和 aVF 导联倒置)。电轴极度左偏的原因主要有两个,一个是下壁心肌梗死,在 II 导联和 aVF 导联上出现 Q 波,另一个是左前分支阻滞,在 II 导联和 aVF 导联出现 rS 波。本例为左前分支传导阻滞。

QT / QTc 间期正常(560 / 410 ms,纠正后为 520 / 380 ms)。每个 QRS 波群前存在 P 波(+),PR 间期恒定(0.26 s),这说明患者存在 I 度房室传导阻滞或 I 度房室传导延迟。P 波在 I、II、aVF 以及 V4-V6 导联上直立,说明这是一个潜在的窦性节律。

前四个 QRS 波群后出现额外 P 波(*),且与 QRS 波群没有联系。PP 间期出现微小变化(└┘),介于 60~68 次/分,这是一个窦性心律失常。心电图前一部分显示,窦性 P 波可能偶然出现未向下传导,说明患者存在 2:1 的二度房室传导阻滞,可能为莫氏 I 型或 II 型。

虽然患者存在双侧束支阻滞(右束支和左前分支阻滞),一度房室传导阻滞或房室延迟和二度房室传导阻滞,但是并不能确定这是三分支阻滞病变,因为 PR 间期延长和 2:1 传导阻滞也可能是由于房室结或者其余分支传导异常引起。

然而,在心电图最后三个周期显示为 1:1 房室传导。由于 PR 间期稳定,2:1 房室传导阻滞是莫氏 II 型,伴随右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞,所以这是三分支阻滞病变。

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编辑: 任杨源

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