近期，Circulation 杂志发布了新一期的心电图挑战，让我们一起来学习下吧。
患者为 78 岁男性，出现发作性头晕，脉搏缓慢，既往存在冠心病史，中度主动脉狭窄。他的心电图显示了什么？
考虑到患者高龄，且存在冠状动脉疾病和中度主动脉瓣狭窄病史，发作性头晕、脉搏缓慢。他的心电图诊断为：正常窦性心律，一度房室传导阻滞（AV 延迟），二度房室传导阻滞，莫氏 II 型，右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞。
心电图解析：心电图节律不规则，虽然前四个周期相同，节律为 32 次/分，后三个 QRS 波群为 60 次/分。QRS 波群增宽，为 0.14 秒，在 V1 导联上形成 RR‘波（→），在 I 导联和 V6 导联 S 波增宽（←），形成右束支传导阻滞。
电轴极度左偏在-30°～-90°之间（QRS 波群在 I 导联直立，在 II 导联和 aVF 导联倒置）。电轴极度左偏的原因主要有两个，一个是下壁心肌梗死，在 II 导联和 aVF 导联上出现 Q 波，另一个是左前分支阻滞，在 II 导联和 aVF 导联出现 rS 波。本例为左前分支传导阻滞。
QT / QTc 间期正常（560 / 410 ms，纠正后为 520 / 380 ms）。每个 QRS 波群前存在 P 波（+），PR 间期恒定（0.26 s），这说明患者存在 I 度房室传导阻滞或 I 度房室传导延迟。P 波在 I、II、aVF 以及 V4-V6 导联上直立，说明这是一个潜在的窦性节律。
前四个 QRS 波群后出现额外 P 波（*），且与 QRS 波群没有联系。PP 间期出现微小变化（└┘），介于 60～68 次/分，这是一个窦性心律失常。心电图前一部分显示，窦性 P 波可能偶然出现未向下传导，说明患者存在 2：1 的二度房室传导阻滞，可能为莫氏 I 型或 II 型。
虽然患者存在双侧束支阻滞（右束支和左前分支阻滞），一度房室传导阻滞或房室延迟和二度房室传导阻滞，但是并不能确定这是三分支阻滞病变，因为 PR 间期延长和 2：1 传导阻滞也可能是由于房室结或者其余分支传导异常引起。
然而，在心电图最后三个周期显示为 1：1 房室传导。由于 PR 间期稳定，2：1 房室传导阻滞是莫氏 II 型，伴随右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞，所以这是三分支阻滞病变。
