漫话心律失常:常见室上性心动过速及心电图表现

2017-01-09 20:56 来源:丁香园 作者:​何金山
字体大小
- | +

心率>100 次/分时均可以称为心动过速,心动过速笼统地可以分为室上性行动过速及室性心动过速两类。

起源于希氏束以上的称为室上性心动过速,起源自希氏束以下的称为室性心动过速。也可以根据心动过速发生时 QRS 波的形态,将其分为窄 QRS 波心动过速和宽 QRS 波心动过速。室上性心动过速常为窄 QRS 波心动过速,室性心动过速常为宽 QRS 波心动过速,当然存在少数例外情况。

心电图入门者及心内科初学者,抑或非心内科医生,常常畏惧心电图解读,尤其碰到心动过速,不管宽窄,首先自己乱了阵脚、手足无措,图没看懂,自己已然心动过速。下面对常见室上性心动过速及心电图表现一一介绍,以使需要者读图不愁、身心舒畅。

无标题1.jpg
图 1 心脏传导系统示意图

首先看图。心脏传导系统如图上所示,室上性的结构包括窦房结、心房、房室结和交界区。因而室上性心动过速也就发生在这些部位。下面我们一一描述。

1. 窦性心动过速:

首先确定为窦性心律,频率>100 次/分,即为窦性心动过速。窦性心律的判断需结合额面 6 轴系统及胸导联系统向量分布,II 导联 P 波直立且常振幅最高,I 导联 P 波直立振幅常较 II 导联为低,aVR 导联 P 波一定负向。V1 导联 P 波双向,先正后负。V4-V6 导联 P 波正向,具体可见《漫话心律失常:窦性心律 没你想得那么简单》。窦性心动过速示例图见图 2,除了窦速外,您还发现了其他异常吗?

无标题2.jpg
图 2 窦性心动过速示例图

2. 房性心动过速:

房性心动过速指起源自心房的异位激动导致的心动过速,常为局灶触发及自律性机制,少数于外科及射频消融术后可出现大折返性房速。频率>100 次/分,多数在 160-180 次/分,具有清晰可见的 P 波,P 波之间具有等电位线(这点很重要),P 波形态和窦性心律不符合者,多为房速。房速在发作起始及终止过程中,常具有「温醒」及「冷却」现象,也有助于房速的诊断。房速示例见图 3 及图 4。

无标题3.jpg

图 3 房速伴 2:1 房室传导:P 波频率在 160-180 次/分,II 导联负向,aVR 导联正向,和窦律明显不同

无标题4.jpg
图 4 房速发作时的「温醒」现象,注意 P 波形态和频率的逐渐变化

3. 房扑:

房扑时 P 波消失,等电位线消失,代之以 F 波,房扑机制为折返,多为围绕三尖瓣环的大折返,典型房扑 II、III、aVF 常为倒置的 F 波,房扑折返无头无尾,无休无止,因而等电位线消失。房扑 F 波频率多在 300 次/分,且以 2:1 房室传导多见,因而常出现 150 次/分左右的心室率。这也称为「150 次」陷阱,即对于心室率在 150 次/分的室上速,一定不要忘记房扑的鉴别诊断。

关于这一点有其专有名词,叫 Bix 法则:房扑时房室呈规律的 2:1 下传,常有一个 F 波与 QRS 波(R)部分重叠,另一个 F 波位于两个 RR 中间形成「长 RP』间期」,实际上是长 RF 间期,所谓的 P'波实际为 F 波(图 5)。在此情况下,通过迷走神经刺激、颈动脉窦按摩、应用腺苷等,减慢房室传导,显露 F 波,可使房扑诊断一目了然(图 6)。

无标题5.jpg
图 5 Bix 法则:II、III、aVF 可见倒置的 F 波,位于 RR 之间,另一 F 波重叠在 QRS 波内,形成房室 2:1 传导,造成特有的「150 次」现象

无标题6.jpg
图 6 减慢房室传导后,F 波清晰可见,房扑诊断一目了然

4. 房颤:

前面提到的窦速、房速、房扑等,节律均相对规整,而发颤发生时,P 波完全消失,代之以 f 波,频率常在 340 次/分以上,变得完全没有规律,称之为 iregular iregular,即无规律的平方。甚至部分患者房颤持续时间长,心房纤维化,f 波振幅极低,低到在心电图上无法识别,只能通过绝对不齐的 RR 间期反推房颤的节律(图 8)。房颤示例见图 7。

无标题7.jpg
图 7 房颤:可见振幅相对较高的 f 波

无标题8.jpg
图 8 f 波振幅极低,只能以 RR 间期绝对不齐反推为房颤

5. PSVT:

PSVT 称为阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia),狭隘的室上性心动过速仅指 PSVT,因其特有的反复发作、突发突止的临床特点及极好的消融效果而闻名。PSVT 包括房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)两类。

AVNRT 借助于房室结的快慢径路而形成小范围的折返,AVRT 借助于旁路形成房室大折返。ANVRT 及 AVRT 体表心电图变化复杂,尤其合并多旁路、不典型 ANVRT、ANVRT 合并旁道等特殊情况时,常需借助于腔内电生理等有创手段进行分析及治疗,关于 PSVT 进一步电生理性质、鉴别诊断相关内容,会在后续单独介绍。典型的 PSVT 常表现为规律的窄 QRS 波心动过速,频率在 150-250 次/分,有时可见逆传 P 波。室上速、AVNRT 及 AVRT 典型事例见图 9、10、11。

无标题9.jpg
图 9 规律的窄 QRS 波心动过速,频率 200 次/分左右,无可辨别的 P 波

图10.png
图10 AVNRT:可见 I 导联的假性 q 波,II 导联的假 s 波及 V1 导联的假 r 波,均由逆传 P 波引起。

图11.png

图11 12 导联心电图可见明显预激,长 II 导联提示为 PSVT,可见 R 波中间的逆传 P 波

6. 关于室上速学习的几点建议:

(1)结合多份心电图进行比较:

室上速是心律失常领域的艺术,艺术在于精雕细琢,多份图的比较,如窦律图、发作起始、发作终止等不同情况图的比较,可以帮助你从细微处入手,发现线索,破解心律失常的本质。如逆 P 的观察、假性 q 波、假性 s 波、假性 r 波的识别均在于此。

(2)结合临床及病史:

千万不能一叶障目,不见泰山,心电图是为临床诊断而服务的,不能为了读图而读图,患者年龄、性别、心律失常是否具有突发突止的特点、是否有血流动力学障碍等一系列临床信息,可以帮助我们进行初步的判断和鉴别诊断。如儿童及年轻人房室折返性心动过速常见,心脏扩大的患者合并房颤的几率增高等。

(3)巧妙分类:

室上速种类繁多,根据传导系统解剖及室上速发生的部位分类,有助于记忆,如发生于窦房结的窦速、窦房结折返性心动过速,发生于心房的房速、房扑、房颤三部曲,交界区参与的 AVNRT,旁道参与的 AVRT 等,多结合心动过速的机制进行巧妙分类有助于记忆。

(4)主动学习,结合腔内电生理,进一步提高:

当然,我这里只能是抛砖引玉,为大家介绍最基础的室上速判读,如果想对室上速有进一步学习和理解,阅读相关专著、进行腔内电生理学习是必不可少的。

参考书籍

1. 临床心电图学第 5 版,黄宛。

2. 周氏心电图学第 6 版,郭继鸿主译。

3. 心电图学,郭继鸿主编。

编辑: 任杨源

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。