2016 年心血管领域，多部重磅指南进行修订，一些更新要点为临床决策的制定提供了指引。笔者现针对 2016 年国内外心血管领域五部指南的重要更新之处进行盘点。
三、2016 年 ESC 急慢性心力衰竭指南：
在过去 30 年中，心力衰竭（心衰）的治疗发生了翻天覆地的变化。结合近年来临床研究进展，2016 年欧洲心力衰竭指南提出了新理念。新指南对心力衰竭的定义、分类、诊断、预防、治疗和管理等内容均作了全面清晰的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循证医学证据应用到心力衰竭诊治决策中。
1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即 HF 患者的左室射血分数（LVEF）范围在 40%～49%。
2. 对射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%～49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF ≥ 50%）诊断标准做出明确建议。
3. 基于心衰概率评估，推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。NT-proBNP<125 pg/mL，BNP<35 pg/mL 可排除心衰。
4. 推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。
5. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡。推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用 ACEI，在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。
6. 推荐有症状的 HFrEF 患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合 ACEI（如不能耐受 ACEI 则选用 ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将 ACEI 替换为脑啡肽酶抑制剂 Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。
7. 对最优化药物治疗至少 3 个月以上仍有症状且 LVEF ≤ 35% 的心衰患者，推荐植入 ICD，以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后 40 d 内植入 ICD。
8.CRT 可以改善症状，减少发病率和死亡率，最优化药物治疗至少 3 个月以上仍有症状且 LVEF ≤ 35%、窦性心律、QRS 波时限 ≥ 130 ms 且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐 CRT 治疗，以改善症状并降低病死率。对于 QRS 波时限<130 ms 的患者，禁用 CRT（ⅢA）。
9. 对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。
10. 在急性心衰的早期阶段，根据是否存在充血/低灌注选择最优治疗策略。
11. 需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素 (包括急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、肺栓塞)，推荐进行相应的特异性治疗，避免病情进一步恶化。
12. 推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和病死率。
四、2016 年 ACC/AHA 双联抗血小板治疗指南：
2016 年 ACC 和 AHA 联合颁布了双联抗血小板治疗的指南更新，指南以最新的冠心病患者双联抗血小板治疗研究结果为依据，考虑了应用新型支架后的治疗需求，其要点如下：
1. 加强抗血小板治疗（即阿司匹林加 P2Y12 抑制剂）和延长 DAPT 时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加情况，医生需综合考虑治疗的获益/风险比例、研究数据及患者意愿，制定个体化策略。
2. 不论是单用还是双抗，小剂量阿司匹林不仅出血风险降低，而且作用也不亚于大剂量阿司匹林。阿司匹林每日剂量为 81 mg（范围 75～100 mg），对于冠心病患者建议长期应用。
3. 稳定型冠心病患者在药物洗脱支架（DES）植入后的双抗治疗，应至少给予 6 个月的氯吡格雷；裸支架（BMS）后的双抗治疗，至少给予 1 个月的氯吡格雷治疗。
4. 若 SIHD 患者在 PCI 术后耐受 DAPT 治疗，未发生出血并发症，且无出血高危（曾因 DAPT、凝血病或口服抗凝出血），则 BMS 患者 DAPT 中氯吡格雷持续 1 个月以上或 DES 患者 DAPT 中氯吡格雷持续 6 个月以上是合理的（IIb 级）。
5. 对于急性冠脉综合征患者，在置入 DES 或 BMS 后双联抗血小板治疗时，至少应该给予 12 个月的 P2Y12 抑制剂（包括氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治疗。
6. 对于植入支架后接受 DAPT 的 ACS 患者与单纯接受药物治疗（无血运重建）的 NSTEACS 患者，优先选择替格瑞洛（较氯吡格雷）是合理的；对于无出血高危患者和无卒中、TIA 病史患者，优先选择普拉格雷（较氯吡格雷）是合理的。
7. 对于植入支架后耐受 DAPT、未发生出血并发症且无出血高危的 ACS 患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持续 12 个月以上可能是合理的。DAPT 研究给出的风险评分可能有助于冠心病患者的 DAPT 治疗决策。
8. 对于正在接受 DAPT 治疗且拟行 CABG 的 ACS 患者，应在 CABG 术后继续接受 P2Y12 抑制剂治疗，确保在 ACS 发病后完成 12 个月的 DAPT 治疗。
9. 对于联合纤溶治疗与 DAPT 治疗的 STEMI 患者，P2Y12 抑制剂（氯吡格雷）至少持续 14 天，理想情况下至少为 12 个月（I 级）。
10. 植入支架后，BMS 患者的非心脏手术应推迟 30 d，DES 患者推迟 6 个月。若患者植入支架后因必须行外科手术不得不停用 DAPT 中的 P2Y12 抑制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复 P2Y12 抑制剂治疗。
五、2016 年中国成人血脂异常防治指南：
中国成人血脂异常指南修订联合委员会与修订工作组根据中国人群自己的血脂异常特点及其研究成果，并参考了国际上近年血脂研究新进展，经反复讨论，最终确定了 4 个方面（指南修订的总体原则、心血管总体风险评估、调脂治疗的目标和特殊人群调脂治疗）共 17 个核心问题，最终完成了修订，更新要点如下：
1. 关注总体心血管危险评估：全面评价 ASCVD 总体危险是防治血脂异常的必要前提。首次明确中国人群的胆固醇理想水平是 LDL-C<2.6 mmol/L。评价个体 ASCVD 总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者 ASCVD 总体危险。
2. 推荐 LDL-C 作为首要干预靶点：LDL-C 在 ASCVD 发病中起着核心作用，推荐以 LDL-C 为首要干预靶点（I 类推荐，A 级证据），非-HDL-C 可作为次要干预靶点（Ⅱa 类推荐，B 级证据），提倡以降低血 LDL-C 水平来防控 ASCVD 危险。
3. 坚持基于 ASCVD 危险设定降脂目标：根据 ASCVD 的不同危险程度，确定调脂治疗需要达到的 LDL-C 基本目标值，即推荐极高危者 LDL-C<1.8 mmol/L，高危者 LDL-C<2.6 mmol/L，中低危者 LDL-C<3.4 mmol/L。同时特别指出，对 LDL-C 基线值较高，且现有调脂药物标准治疗仍不达标者，可考虑将 LDL-C 至少降低 50% 作为替代目标（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。对 LDL-C 基线值已在基本目标值以内者，可将其 LDL-C 从基线值降低 30% 左右（I 类推荐，A 级证据）。
4. 强调生活方式是治疗基础：血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
5. 他汀类药物是首选降脂药物：临床首选他汀类调脂药物（I 类推荐，A 级证据）。现有证据反复证实他汀降低 ASCVD 的获益程度与其降低 LDL-C 的幅度呈正相关关系。他汀存在降脂外的多效性，但其临床获益并未被充分证实。
6. 兼顾疗效及安全是他汀类药物选择的基本原则：他汀获益基于其降低 LDL-C 的程度，与他汀种类无关，因此，他汀的选择基于初始剂量下即能大幅降低 LDL-C 水平为基础，兼顾 LDL-C 达标与患者长期依从性是降脂治疗基本原则。不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C 进一步降低幅度仅约 6%，即所谓「他汀疗效 6% 效应」。推荐中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物。
7. 他汀类药物不达标或不耐受考虑联合非他汀类药物：如未能达标考虑调整药物剂量或种类，他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用，首先应考虑常规剂量他汀+依折麦布的联合治疗策略。联合治疗时注意观察调脂药物的不良反应。
葛均波教授简介
中国科学院院士，复旦大学附属中山医院教授、博士生导师、心内科主任、上海市心血管病研究所所长，长江奖励计划特聘教授，国家杰出青年基金获得者，全国五一劳动奖章获得者。1993 年获德国美因兹大学医学院医学博士学位，1995 年任德国 Essen 大学医学院心内科血管内超声室主任。1999 年 4 月回国。目前兼任复旦大学干细胞组织工程研究中心主任，复旦大学生物医学研究院双聘 PI，教育部***奖励计划特聘教授，亚太介入心脏病学会主席，美国心血管造影和介入学会理事会理事，美国心脏病学会国际顾问，受聘担任 JACC-Cardiovasc Intervention、Eurointervention 等杂志编委。
致力于冠心病及介入治疗、结构性心脏病、心力衰竭等多种心血管病的临床工作与研究。曾倡导成立了华东地区首条 24 小时全天候抢救急性心肌梗死病人的「绿色通道」，牵头我国冠脉介入治疗领域首个随机对照临床试验——RACTS 研究；主持研制了我国首个可降解涂层新型冠脉支架、首例可降解材料冠脉支架；在国际上首次提出血管内超声诊断易损斑块的定量指标，已成为动脉粥样斑块性质识别的「金标准」；首次发现心肌桥特异性超声学诊断指标「半月现象」和「指尖现象」，其概念被收录入国际权威心血管病学专著和我国内科学教材。
先后承担 863 计划、「十一五」国家科技支撑计划、国家杰出青年基金等 18 项国家和省部级科研项目，共发表 SCI 收录的通讯作者论文 66 篇，他引 2820 次，以第一完成人获国家科技进步二等奖 1 项、国家技术发明奖二等奖 1 项、省部级一等奖 3 项。主编学术专著 6 部。2011 年当选我国内科心血管病领域第一位中国科学院院士，2015 年起接任中华医学会心血管病学分会第十届委员会主任委员。
