近 50 年来，有近 500 万患者进行了瓣膜置换手术，其中每年也有超过 30 万的患者植入人造瓣膜。虽然目前生物瓣膜已经大规模应用，但仍然有许多患者使用机械心脏瓣膜。使用机械心脏瓣膜的患者需要使用维生素 K 拮抗剂终生抗凝。近日，来自瑞典于默奥大学的 Bartosz 教授等在 BMJ 杂志上发表了一篇关于机械心脏瓣膜患者使用华法林的治疗与预后研究。
目前欧洲和北美针对机械瓣膜抗凝的指南主要是基于专家共识和观察性研究。而本研究的目的是评估 TTR（治疗窗内时间）与 INR（国际标准化比值）变异性对使用机械心脏瓣膜患者出血和栓塞风险的影响。除此之外，该研究也评估了不同 INR 等级对主动脉瓣和二尖瓣机械瓣膜的获益和风险。
这是一项回顾性非随机多中心队列研究，数据由四家瑞典国家机构提供。一共纳入 3831 名患者，4687 段治疗时间。治疗时间是患者具有相同治疗适应证及 INR 目标范围的华法林治疗时间段。机械三尖瓣和 TTR 缺失的数据被排除在外。主要的终点事件为栓塞、出血和死亡。
TTR（治疗窗内时间）即口服华法林期间达到目标 INR 的百分比，根据目前的欧洲指南，≥ 70% 则认为是高 TTR。对于 INR 变异性没有确定的目标，因此任意选择的平均值为 0.40。高或低 TTR 和 INR 变异性用于定义四个组，从最佳治疗质量（TTR ≥ 70% 和 INR 变异性 ≤ 0.40）到最差（TTR 小于 70% 和 INR 变异性＞0.40）。
分别分析二尖瓣或主动脉瓣的患者的实际平均 INR，这些实际的 INR 水平是通过对患者的 INR 值进行插值来确定，分为 2.2～ 2.7 之间，以及 2.8～3.3 之间，这应该分别对应于 INR 范围为 2.0～3.0 或 2.5～3.5。不同 INR 组间对血栓栓塞，出血、死亡进行了比较。
所有患者的血栓事件总发生率为 2.41 / 100 治疗年，其中 1.40 为动脉血栓事件。不同位置的瓣膜，血栓发生率没有显着差异。所有患者的出血风险为 3.15 / 100 治疗年，其中 0.47 为颅内。二尖瓣位置上的机械瓣膜有较高的出血风险（除了消化道出血）和死亡风险，但栓塞风险并不高。所有患者的总死亡率为 2.42 / 100 治疗年，二尖瓣机械瓣膜患者明显高于主动脉瓣位置机械瓣膜的患者。
TTR ≤ 70% 与并发症风险增高有关，这些风险包括出血、栓塞和死亡。而 INR 变异性高（≥ 0.4）也会增加出现并发症的风险。当根据相同的原则将 TTR 和 INR 变异性分为高或低时，具有高 TTR 和低 INR 变异性的患者具有最低的并发症风险。
当依据机械瓣膜放置位置不同分组时，主动脉瓣机械瓣膜的患者在高 INR 下有更高的死亡风险（2.8～3.3 VS 2.2～2.7）。而其他并发症则没有因瓣膜放置位置不同出现显著差异。
总体来说，为了降低并发症的风险，应尽最大努力使患者的 TTR（治疗窗内时间）尽可能高，INR 变异性尽可能低。对于大多数机械心脏瓣膜，无论瓣膜放置位置如何，使用 INR 目标范围 2.0～3.0 均可能会降低出血并发症的风险。
